司 煒，孟 瑋

（1.隴南市武都區(qū)中醫(yī)院，甘肅 隴南 742500；2.康縣第一人民醫(yī)院，甘肅 康縣 746500）

腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)的臨床效果比較

司 煒1，孟 瑋2

（1.隴南市武都區(qū)中醫(yī)院，甘肅 隴南 742500；2.康縣第一人民醫(yī)院，甘肅 康縣 746500）

目的 比較腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)的手術(shù)效果及其優(yōu)、缺點(diǎn)。方法 對(duì)2003年2月至2008年2月期間行闌尾切除術(shù)病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較2種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用等方面的差異。結(jié)果 腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)相比，患者在術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等方面均有顯著性差異（P＜0.05），而在手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用方面無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可作為急性闌尾炎一種微創(chuàng)、安全而有效的治療方法。

闌尾切除術(shù)；腹腔鏡；闌尾炎

微創(chuàng)技術(shù)是21世紀(jì)外科的主旋律，腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用于臨床。腹腔鏡闌尾切除術(shù)因創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)較快以及并發(fā)癥少而被外科醫(yī)師和患者廣泛接受[1]，手術(shù)技術(shù)也日益成熟?，F(xiàn)就我科2003年2月至2008年2月開展腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）與同期常規(guī)開腹闌尾切除術(shù)（OA）療效分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

急性闌尾炎患者270例中，采用OA治療162例，LA治療108例，2組患者年齡、性別比、發(fā)病時(shí)間以及術(shù)后病理類型見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本情況比較（±s）

表1 2組患者基本情況比較（±s）

項(xiàng)目 OA組 LA組年齡（歲）性別比（男/女）發(fā)病時(shí)間（h）病理類型[n（%）]單純性化膿性壞疽性35.52±5.811.25（90/72）8.12±1.26132（81.48）21（12.96）9（5.56）38.12±5.361.35（62/46）9.02±1.0386（79.63）15（13.89）7（6.48）

由表1可見(jiàn)，2組患者在年齡、性別比、發(fā)病時(shí)間以及術(shù)后病理類型方面比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

（1）OA組：由實(shí)施LA的同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在硬膜外麻醉下行右下腹斜切口，用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的方法完成。

（2）LA組：LA在氣管內(nèi)插管全麻下實(shí)施。術(shù)前患者排盡小便，在臍上緣做一1.0cm長(zhǎng)的弧形切口，建立氣腹（氣腹壓力在12～15mmHg）后，插入1.0cm套管，置入腹腔鏡探查腹腔情況。仔細(xì)檢查回盲部、盆腔、大小腸以及腹腔內(nèi)其他部位，以排除腹腔內(nèi)其他急腹癥。沿盲腸的3條結(jié)腸帶找到闌尾，明確闌尾炎癥及范圍；用無(wú)創(chuàng)爪鉗或者Babcock鉗夾住闌尾頭部和系膜，向上提起，用分離鉗電灼、超聲刀或結(jié)扎夾分離系膜至闌尾根部。于闌尾根部用圈套器雙道結(jié)扎，或結(jié)扎夾或腔鏡縫合技術(shù)關(guān)閉，或用Endo-GIA在闌尾根部連同系膜一并切斷關(guān)閉。切斷闌尾，用電凝燒灼闌尾殘端黏膜。

闌尾取出方式很重要，如果闌尾較小，可以通過(guò)10mm套管取出；如果闌尾較大或已發(fā)生壞疽、穿孔，則應(yīng)將闌尾放入標(biāo)本袋中取出。原則上應(yīng)避免闌尾和腹壁切口接觸，防止切口感染。炎癥局限于右下腹者，取出闌尾后以少量甲硝唑溶液進(jìn)行右髂窩局部沖洗及盆腔沖洗；對(duì)于彌漫性腹膜炎者，以大量溫生理鹽水及甲硝唑溶液進(jìn)行全腹腔沖洗，變換體位吸凈沖洗液。再次檢查闌尾殘端，明確無(wú)出血后釋放氣腹，關(guān)閉切口。如遇闌尾炎穿孔或局部炎癥嚴(yán)重、滲出較多者，可放置引流。

1.3 術(shù)后觀察項(xiàng)目

對(duì)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥（包括腸粘連、切口感染、闌尾殘端炎和糞漏等）發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)以x±s表示，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

OA組與LA組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。2組除了手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用無(wú)顯著性差異外，患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時(shí)間均有顯著性差異，LA組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均較OA組顯著縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較OA組明顯降低。

3 討論

表2 2組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

表2 2組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（h）腸道功能恢復(fù)時(shí)間（h）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（%）住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（元）OA組LA組P 45.52±8.5148.12±6.23＞0.0535.59±6.2319.21±5.21＜0.0539.21±6.3214.32±3.25＜0.019.50±1.021.56±2.01＜0.019.30±1.205.12±2.15＜0.054396.00±598.004716.00±461.00＞0.05

自從1983年Semm[2]報(bào)道首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)不斷得到完善并日臻成熟，同時(shí)在闌尾炎手術(shù)治療中也被廣泛應(yīng)用。LA特別適用于肥胖患者和右下腹疼痛診斷不明的絕經(jīng)期婦女[3]，與OA相比有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）創(chuàng)傷小，疼痛輕，一般不需要注射止痛劑；（2）術(shù)野暴露清晰，診斷準(zhǔn)確率高，能全面探查腹腔和盆腔情況，對(duì)診斷不明的右下腹痛患者，尢其是年輕的女性患者，能提供更為可靠的診斷方法；（3）術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快，住院時(shí)間大大縮短；（4）術(shù)后并發(fā)癥（如腸粘連、切口感染及腹腔內(nèi)膿腫等）的發(fā)生率均明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)；（5）腹壁皮膚切口疤痕小，更能滿足患者的美觀要求。隨著人們對(duì)腹腔鏡技術(shù)的熟練掌握，既往進(jìn)行LA時(shí)間明顯長(zhǎng)于OA的缺點(diǎn)也被克服，2組手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著性差異。由于LA患者腸道功能恢復(fù)時(shí)間縮短，患者能夠較快恢復(fù)飲食；術(shù)后并發(fā)癥減少，抗生素的使用時(shí)間和住院時(shí)間也明顯縮短，這使得實(shí)施LA患者的住院費(fèi)用相對(duì)降低。本組病例中，實(shí)施LA和OA的平均住院費(fèi)用無(wú)顯著性差異。由于總住院費(fèi)用的降低，使這一技術(shù)的臨床應(yīng)用更加廣泛。

但是LA亦有其局限性和缺點(diǎn)，目前還不能完全替代OA。在以下情況下必須及時(shí)行開腹手術(shù)[4]：（1）闌尾根部壞死、穿孔，闌尾殘端無(wú)法進(jìn)行可靠處理；（2）闌尾與鄰近腸管或其他臟器粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清；（3）闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，解剖困難；（4）闌尾惡性腫瘤；（5）發(fā)生了嚴(yán)重的副損傷，如損傷鄰近腸管；（6）闌尾周圍膿腫形成；（7）闌尾動(dòng)脈出血難以控制。對(duì)于有下腹部復(fù)雜手術(shù)史、重要臟器功能障礙或衰竭、凝血功能異常、不愿接受全麻者屬實(shí)施LA的禁忌證[5]。LA的設(shè)備和技術(shù)要求相對(duì)較高，對(duì)于新開展這項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)院其手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，相對(duì)于OA其住院費(fèi)用仍偏高。但隨著臨床醫(yī)師技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，在手術(shù)時(shí)間和住院費(fèi)用方面的劣勢(shì)將會(huì)逐漸被克服。

綜上所述，LA相對(duì)于OA的優(yōu)越性隨著手術(shù)技術(shù)的提高將會(huì)更加明顯，在無(wú)手術(shù)禁忌證的情況下，實(shí)施LA具有微創(chuàng)、腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。選擇實(shí)施OA或者LA，取決于患者病情、醫(yī)院的設(shè)備以及手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平。

[1]Guller U，Hervey S，Purves，et al.Laparoscopic versus open appendectomy outcomes comparison based on a large administrative database[J].Ana Surg，2004，239:43～52.

[2]Serum K．Endoscopic oppendectomy[J]．Endoscopy，1983，15：59.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志，2006，11（4）：359～360.

[4]田成武，朱華文.傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)與腹腔鏡闌尾切除術(shù)的比較[J].中華普通外科雜志，2004，19（2）：114～115.

[5]王偉仇，成江，陳榮.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的臨床比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（12）：2052～2053.

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1671-1246（2010）15-0142-02