程龍

（國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評(píng)中心，北京 100038）

本研究以冠心病心絞痛為平臺(tái)，從藥品臨床評(píng)價(jià)的角度，來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)中藥治療冠心病醫(yī)案的療效特點(diǎn)和療效評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。以下幾個(gè)典型案例作為試點(diǎn)，給予說(shuō)明。

醫(yī)案1

趙某，女性，70歲，退休工人。門診病歷。

1992年2月28日初診。

主訴：冠心病8年，心前區(qū)疼痛2月。

患者確診為冠心病8年，經(jīng)常有心絞痛發(fā)作。1991年冬季以來(lái)，心前區(qū)疼痛每日均發(fā)，曾住外院內(nèi)科1月予消心痛、心痛定等口服西藥治療仍未緩解，因之來(lái)診。

[評(píng)價(jià)：納入病例，老年人，有冠心病病史，典型的心絞痛發(fā)作，但未交代是否曾進(jìn)行過(guò)明確的診斷。]

現(xiàn)癥：心痛徹背，每日均發(fā)，勞累或活動(dòng)后尤甚。伴胸悶憋氣，后脊燥熱，口干苦，納差腹脹，呃逆反酸，心悸多夢(mèng)，大便干燥。舌質(zhì)暗紅，舌下脈絡(luò)青紫努張，脈沉弦。

[評(píng)價(jià)：主癥為心痛，頻率為每日均發(fā)，性質(zhì)可能為勞力性心絞痛。伴隨次癥影響生活質(zhì)量]

辨證立法：心脈瘀阻，氣陰兩虛，胸陽(yáng)不振。治宜活血通脈，宣痹止痛。方用自擬葛紅湯加減。

處方：葛根15克，紅花10克，川芎10克，當(dāng)歸15克，赤芍15克，丹參30克，菖蒲10克，郁金10克，羌活10克，菊花10克，全瓜蔞20克，薤白10克，柏子仁10克。每日1劑，水煎服。

治療經(jīng)過(guò)：3月13日二診，藥后心絞痛程度及發(fā)作次數(shù)明顯減輕，夜能安臥，大便通暢，消心痛由3片/日，減為1片/日。仍感胸悶腹脹，心悸憋氣，后脊燥熱。守方加木香10克繼服。

[評(píng)價(jià)：兩周后評(píng)價(jià)，主癥明顯好轉(zhuǎn)；伴隨次癥大部分消失，生活質(zhì)量似有好轉(zhuǎn)，但未評(píng)價(jià)，消心痛服用量減少。]

4月24日三診：未再心絞痛，胸悶、燥熱均消失，停服消心痛。晨起活動(dòng)后心慌、氣短。舌暗紅，脈弦細(xì)。此心脈瘀阻暫暢而氣陰仍虧之象，仍守原法摻入益氣養(yǎng)陰之藥。

[評(píng)價(jià)：8周后評(píng)價(jià)，主癥消失，次癥消失，停服消心痛。勞累后仍有癥狀。]

處方：黨參10克，麥冬10克，五味子10克，柏子仁10克，葛根15克，丹參30克，菖蒲10克，郁金10克，羌活10克，菊花10克，木香10克，陳皮10克，桔梗10克，枳殼10克。水煎服。

6月12日四診：病情穩(wěn)定，能操持一般家務(wù)，但過(guò)勞后仍有輕度心前區(qū)疼痛，乏力。守方去木香、陳皮、桔梗、枳殼加生黃芪20克，棗仁15克，生山楂15克。

[評(píng)價(jià)：14周后評(píng)價(jià)，病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量有改善，能操持一般家務(wù)，勞累后仍有癥狀。]

再服1月，諸證告愈，原方加當(dāng)歸、川芎、全瓜蔞、薤白、木香等配置蜜丸常服，已竟全功。

[評(píng)價(jià)：18周后評(píng)價(jià)，從文中看到，應(yīng)為癥狀消失。病情穩(wěn)定，未復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量有改善，能操持一般家務(wù)，勞累后不復(fù)發(fā)。]

【按語(yǔ)】本例納入病例可能為中度的穩(wěn)定性勞力性心絞痛患者，療效評(píng)價(jià)的關(guān)鍵點(diǎn)在于：中醫(yī)治療18周，癥狀逐漸消失，生活質(zhì)量改善，勞累后不復(fù)發(fā)。

醫(yī)案2 (冠心病心絞痛)

張某，女性，61歲，保育員；病歷號(hào)C56351。

1992年7月3日初診。

主訴：心前區(qū)疼痛半年，加重2周。

患者于1990年10月因患急性下壁心肌梗死住本院內(nèi)科病房。經(jīng)搶救治療3周后病情好轉(zhuǎn)而出院。嗣后長(zhǎng)期服用心痛定、消心痛、氨酰心安等藥。病情穩(wěn)定。1991年11月突發(fā)心絞痛，含硝酸甘油可緩解，但停藥則發(fā)。遂于1992年4月6日再次住院，冠狀動(dòng)脈造影顯示左冠狀動(dòng)脈第二支段狹窄85%，右冠狀動(dòng)脈第三支段狹窄80%～85%。同時(shí)檢查血糖＞200 mg%,確診為糖尿病。心臟外科欲為其行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。為本人及家屬拒絕。經(jīng)內(nèi)科保守治療癥狀好轉(zhuǎn)于6月4日出院。但2周來(lái)心絞痛又頻繁發(fā)作。

現(xiàn)癥：心前區(qū)悶痛徹背，每日發(fā)作3～4次，每次持續(xù)10分鐘左右，伴憋氣汗出，心悸怔仲，四末不溫，口干思飲，大便干燥。每日需用擴(kuò)冠噴霧劑止痛。舌下脈絡(luò)瘀張，脈弦滑。辨證立法：氣陰兩虛，心血瘀阻。治宜益氣養(yǎng)陰，活血通脈。方宗生脈散合葛紅湯加減。

處方：黨參10克，麥冬10克，五味子10克，柏子仁10克，葛根10克，紅花10克，丹參30克，赤芍15克，菖蒲10克，郁金l0克，羌活10克，菊花10克。每日1劑，水煎服。

治療經(jīng)過(guò)：服藥14劑，胸悶憋氣消失，心悸怔忡好轉(zhuǎn)，心痛次數(shù)減少。仍乏力、口干心痛放射至左肩背。舌暗紅，脈弦滑。擬降糖對(duì)藥方合葛紅湯治之。

處方：生黃芪30克，蒼術(shù)10克，元參30克，丹參30克，葛根15克，當(dāng)歸10克，川芎10克，赤芍15克，木香10克，菖蒲10克，郁金10克，羌活10克，菊花10克。水煎服。服藥10劑，心絞痛明顯減輕。已停用擴(kuò)冠噴霧劑。胸悶心慌消失，仍腹脹。大便干燥，囑守方再服10劑，同時(shí)用上方加沙參、麥冬、五味子、紅花、生山楂、肉蓯蓉、制首烏等配成蜜丸常服，以資鞏固。

【按語(yǔ)】本案心絞痛發(fā)作頻繁，胸悶憋氣，心悸怔忡，舌下絡(luò)脈瘀脹，屬于心脈瘀阻之重證。目前判斷可能為不穩(wěn)定性心絞痛，經(jīng)2周治療后，胸悶憋氣消失，心悸怔忡好轉(zhuǎn)，心痛次數(shù)減少。再經(jīng)10天治療，心絞痛明顯減輕。已停用擴(kuò)冠噴霧劑。胸悶心慌消失，仍腹脹。最終的轉(zhuǎn)歸沒(méi)有介紹。

醫(yī)案3

羅某，女性，62歲，干部。門診病例。

1987年12月5日初診。

主訴：胸悶伴心前區(qū)不適3年，心悸、下肢水腫半月。

患者年前經(jīng)常胸悶，憋氣，心前區(qū)不適，在阜外醫(yī)院心電圖檢查確診為冠心病，一直服用擴(kuò)張血管西藥治療。半月前胸悶憋氣加重，左胸疼痛，心悸氣短，雙下肢出現(xiàn)水腫，某醫(yī)院考慮冠心病伴心功能不全，求治于師。

現(xiàn)癥：胸悶憋氣。活動(dòng)后氣短。左胸時(shí)痛，心悸陣作，手足發(fā)涼不溫、麻木，雙下肢可凹性水腫，尿少。舌質(zhì)淡，有齒痕，脈沉弱數(shù)。心率124次/分，血壓19.9/10.6 kPa。

辨證立法：心腎陽(yáng)虛，水飲上泛。治宜溫陽(yáng)補(bǔ)腎，利水消腫，方用真武湯合生脈散加減。

處方：制附片10克，云茯苓30克，白術(shù)10克，白芍10克，干姜5克，西洋參10克(濃煎兌入)麥冬10克，五味子10克，丹參30克，山萸肉10克。每日1劑，水煎服。

治療經(jīng)過(guò)：二診(12月17日)：服藥10劑，入睡較好，尿量增加，舌質(zhì)較前變紅，脈沉滑數(shù)。守方加棗仁10克，葛根15克，再服14劑。

三診(1988年1月17日)：藥后心悸氣短均明顯好轉(zhuǎn)，四肢轉(zhuǎn)溫，下肢水腫消失，舌淡紅，脈沉弦滑。心率84次/分，血壓18.6/10.6 kPa。守方加大熟地15克,靈磁石30克 (先下)，太子參30克，羌活10克。再服14劑。

四診(1月30日)：水腫基本消失，略有畏寒，尿量保持1 400mL/日左右，余證均不明顯。囑原方加制首烏15克，再服15劑。數(shù)月后隨診，病情穩(wěn)定。

【按語(yǔ)】本案主癥為胸悶憋氣，活動(dòng)后氣短。二診卻評(píng)價(jià)尿量，三診、四診均評(píng)價(jià)主癥。數(shù)月后隨訪，病情穩(wěn)定。說(shuō)明，中藥療效評(píng)價(jià)應(yīng)包括主癥和次癥評(píng)價(jià)、整體狀況的調(diào)節(jié)和評(píng)價(jià)。

醫(yī)案4

王某，女性，58歲，退休工人。門診病例。

1992年9月4日初診。

主訴：高血壓伴心前區(qū)發(fā)作性疼痛7年。

患者于1985年發(fā)現(xiàn)血壓增高，口服復(fù)方降壓片、心痛定等，血壓可維持在（19～21）/（12～13）kPa。數(shù)月后出現(xiàn)心前區(qū)發(fā)作性疼痛，外院查心電圖示心肌缺血，診斷為冠心病。近5年來(lái)，心絞痛發(fā)作頻繁，每日數(shù)次，口服心痛定、消心痛，或舌下含化硝酸甘油亦無(wú)顯效。

現(xiàn)癥：發(fā)作性心區(qū)疼痛，串及后背，伴胸悶憋氣，心慌失眠。后背畏冷，雙手發(fā)麻，腰痛膝軟，口干不思飲，大便偏干。血壓20/12 kPa，舌暗紅，脈沉弦，脈律不整。

辨證立法：陰陽(yáng)兩虛，心血瘀阻，肝陽(yáng)上亢。治宜溫陽(yáng)育陰，化瘀止痛，平肝通絡(luò)，方用生脈散加味。

處方：黨參10克，麥冬10克，五味子10克，柏子仁10克，桂枝10克，葛根10克，丹參30克，菖蒲10克，郁金10克，羌活10克，菊花10克，木香10克，生山楂15克，鉤藤15克，桑寄生20克，14劑。

治療經(jīng)過(guò)：藥后心絞痛明顯減輕，后背不畏冷，血壓基本正常。仍有胸悶、心慌，脈律不整。守方加川芎10克，赤芍15克，再服14劑，同時(shí)上方配制蜜丸繼服。1992年11月20日隨診：心前區(qū)疼痛未大發(fā)作，偶有脈律不齊，飲食、睡眠、二便均佳。囑守方加紅花30克，再配丸藥以資鞏固。半年后隨訪，病告痊愈。

【按語(yǔ)】本案從西醫(yī)診斷的角度，診斷為冠心病尚缺乏依據(jù)。屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇。從評(píng)價(jià)的角度，心絞痛的主癥改善為重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，整體的狀況亦作為評(píng)價(jià)的主要標(biāo)準(zhǔn)。2周后，心絞痛明顯減輕；4周后，沒(méi)有評(píng)價(jià)。9周后評(píng)價(jià)，心前區(qū)疼痛未大發(fā)作；半年后隨訪，無(wú)癥狀。

根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)，中醫(yī)藥治療冠心病的優(yōu)勢(shì)可能主要體現(xiàn)在：①改善癥狀、體征；②改善及提高生存質(zhì)量；③減少心臟事件的發(fā)生率；④減少并發(fā)癥的發(fā)生，如心律失常、心衰等；⑤減少西藥服用量，有些可增效解毒；⑥復(fù)方長(zhǎng)效效應(yīng)機(jī)制；⑦基于證候特點(diǎn)以及體質(zhì)因素的辨證施治；⑧基于中醫(yī)方劑配伍理論的復(fù)方制劑。

本文提出一種從臨床評(píng)價(jià)角度研究文獻(xiàn)的思路，從中探討中藥治療疾病的評(píng)價(jià)方法，哪些為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，何為次要評(píng)價(jià)指標(biāo)，療程多長(zhǎng)等。從以上的病案我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胸痹來(lái)說(shuō)，心絞痛的癥狀應(yīng)為主要的療效指標(biāo)，證候相關(guān)的次要療效指標(biāo)為輔，兼評(píng)價(jià)生活質(zhì)量等整體情況，以及化藥的合并用藥量。一般起效時(shí)間為2周，4周尚能評(píng)價(jià)，但是多長(zhǎng)期治療并隨訪至半年以上。這些關(guān)鍵因素，可在中藥新藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中給予參考。當(dāng)然，這4例僅僅是一種嘗試，今后應(yīng)建立胸痹古代醫(yī)案臨床評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)，篩選其療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，以利于建立具有中醫(yī)藥特色的臨床療效評(píng)價(jià)體系。

[1]董振華，季元，范愛(ài)平等.《祝諶予驗(yàn)案精選》全國(guó)名老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話醫(yī)論精選[M].北京：學(xué)苑出版社,1996：43-46.