老年重癥肌無力手術(shù)75例治療體會

魏蜀亮 鄧志剛 賴應龍 王武軍 蔡開燦 王振康

（1.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心血管外科，四川 南充 637000；2.南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院胸心血管外科，廣東 廣州510515）

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是一種以神經(jīng)肌肉傳導障礙為特征的自身免疫疾病，我院和南方醫(yī)院胸心血管外科自1979年1月～2007年12月共手術(shù)治療60歲以上MG患者75例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1979年1月～2007年12月共收治大于60歲的老年MG患者75例，其中男41例，女34例；年齡60～74歲，平均年齡（67.8±4.6）歲。

按Osserman臨床分型，眼肌型15例，輕度全身型32例，中度全身型16例，急性暴發(fā)型8例，晚期嚴重型4例。合并胸腺瘤72例，按Masaoka分期，I期18例，Ⅱ期24例，Ⅲ期23例，Ⅳ期10例[1]。3例合并甲狀腺機能亢進，1例為MG術(shù)后復發(fā)，2例合并冠心病，心房顫動。

1.2 療效判斷

根據(jù)臨床相對記分、服藥量改變及生活能力變化術(shù)后3個月開始調(diào)整藥量，1年時評估臨床療效。①臨床痊愈：臨床相對記分≥95%，能正常生活工作，停用一切治療藥物半年以上無復發(fā)；②基本痊愈：80%≤臨床相對記分＜95%，能正常生活工作，藥量減少3/4以上，持續(xù)1個月以上；③顯效：50%≤臨床相對記分＜80%，生活能自理，能堅持輕工作，藥量減少1/2以上，持續(xù)1個月以上；④好轉(zhuǎn)：25%≤臨床相對記分＜50%，生活自理能力有改善，藥量減少1/4以上，持續(xù)1個月以上；⑤無效：臨床相對記分＜25%，生活自理能力無改善甚至惡化，藥量未減少甚至增加[2]。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡。Ⅰ型、Ⅱa 型、Ⅱb 型的胸腺瘤均手術(shù)全切除，Ⅲ型1例行次全切除，Ⅳ型4例次全切除，2例行活檢手術(shù)。術(shù)后隨訪12個月以上者65例，痊愈13.85%、基本痊愈10.77%、顯效32.31%、好轉(zhuǎn)26.15%、無效16.92%。

本組患者圍手術(shù)期發(fā)生危象與同期手術(shù)的小于60歲的患者發(fā)生危象相比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

手術(shù)切除胸腺是唯一有可能治愈MG的方法。老年MG的首發(fā)癥狀是可以演變的，絕大多數(shù)首發(fā)癥狀能夠演變到其他的全身癥狀，其中眼癥狀和肢體無力最易演變?yōu)檠铀璋Y狀，而延髓癥狀最易演變?yōu)楹粑щy。有資料表明老年MG患者發(fā)病后經(jīng)過（19±35）月的自然病程，其全身型的多達62.9%，眼型的僅為37.1%。這些資料提示老年MG一旦發(fā)病，其隨意肌受累的范圍廣泛，程度嚴重，進展速度較快。提示老年MG應積極手術(shù)治療。因為MG圍手術(shù)期有各種危象發(fā)生的可能，嚴重者可導致病人死亡，因此圍手術(shù)期處理是手術(shù)治療MG的關(guān)鍵，我們對MG的患者的圍手術(shù)期進行了規(guī)范化處理，報道如下：

①術(shù)前明確MG病人是否合并甲狀腺機能亢進、肺部感染、低血鉀癥等，改善肌無力的同時積極處理這些合并癥。

②術(shù)前和術(shù)后應用腎上腺皮質(zhì)激素調(diào)整免疫功能。腎上腺皮質(zhì)激素用法并無定型，我們體會吡啶斯的明劑量大于180 mg/d，癥狀控制欠佳的患者多需加用激素治療。MG患者接受腎上腺皮質(zhì)激素治療1～2 w后癥狀開始減輕，1個月后大都完全恢復。因此腎上腺皮質(zhì)激素治療1～2月后進行手術(shù)能提高安全性及術(shù)后近、遠期療效。由于危象多是由于乙酰膽堿抗體增多所致，所以大劑量糖皮質(zhì)激素治療，可迅速抑制體液免疫反應，減少抗體的產(chǎn)生，是治療危象的積極措施。但大劑量激素會引起肌無力癥狀一過性加重，故對尚未作氣管插管或切開的危象病人暫時先不采用大劑量沖擊療法（甲基強的松龍500 mg/d）；若已經(jīng)作了氣管插管或切開，可應用沖擊療法。長時間使用激素治療，使傷口愈合緩慢。本組長時間應用激素導致術(shù)后胸骨裂開的有10例。

③術(shù)前和術(shù)后應用膽堿酯酶抑制劑控制癥狀。鉀離子和鈣離子能夠增加受體對藥物的敏感性，常規(guī)予以補充。沙丁胺醇可提高呼吸肌的肌力，增加通氣量，改善呼吸功能，可減少抗膽堿酯酶藥物及激素的用量。手術(shù)晨不停用治療肌無力藥物。

④術(shù)前留置胃管，以便術(shù)后給藥及營養(yǎng)補充。調(diào)整服藥時間，吡啶斯的明在飯前1 h服藥或新斯的明在飯前15 min肌肉注射。因吞咽困難不能進食者應予鼻飼或靜脈輸入高營養(yǎng)。如有便秘，用輕瀉劑或開塞露導瀉，因灌腸有猝死的報道，因此禁止灌腸。

⑤選用對神經(jīng)肌肉接頭傳遞功能無阻滯作用的抗生素預防和控制感染。肺部或呼吸道感染常是危象的誘因或并發(fā)癥，若不控制感染則危象難以解除。尚未行氣管插管或切開的病人盡量避免使用能引起神經(jīng)肌肉傳遞障礙使危象進一步加重的抗生素。已行氣管切開并使用呼吸機后，可根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果，采用最有效的廣譜抗生素。

⑥手術(shù)時采用氣管插管全麻，合理選用麻醉藥物，避免應用箭毒類麻醉藥物。采用靜脈復合麻醉， 選用中短效非去極化類肌松劑，并減少其用量。禁用箭毒，慎用司可林、嗎啡、氯丙嗪、巴比妥類中樞抑制劑。對以下病人：原有慢性呼吸道疾病史；病程較長大于2 a者；Masaoka分期屬ⅡB型以上者；合并侵潤性胸腺瘤的病人；在吸氧4 L/min時，PaO2＜90 mmHg，PaCO2＞50 mmHg；抗膽堿脂酶藥物劑量大或曾長期使用激素，呼吸道分泌物較多，反復發(fā)生呼吸道感染者；病程長，體力衰弱，營養(yǎng)不良或電解質(zhì)紊亂患者；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者。以上病人易發(fā)生危象，可考慮延長機械通氣。拔管后使用床旁簡易肺量計監(jiān)測肺活量，嚴密觀察有無危象發(fā)生。我們體會，肌無力危象最早受累的是咀嚼肌。

⑦術(shù)后病人主要觀察呼吸狀況、是否有各種危象出現(xiàn)。見表1和2。

表1 術(shù)后危象分類

表2 危象誘因

危象一旦發(fā)生，應立即行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸，然后根據(jù)癥狀及輔助檢查對危象類型做出判斷，進行針對性治療。若判斷困難可停用抗膽堿酯酶藥12 h，使體內(nèi)藥物充分代謝，然后從小劑量開始逐漸調(diào)整用量，直至適量為止。輔助呼吸期間暫停抗膽堿酯酶藥物。一般術(shù)后早期適當減少抗膽堿酯酶藥物的用量，增加阿托品用量。

因胸腺切除后主要免疫器官被切除，抗體產(chǎn)生減少，且有報道術(shù)后病人對膽堿脂酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，藥量難以把握。我們按術(shù)前調(diào)整藥量的1/2或2/3給予（包括止痛藥物）。本組膽堿能危象發(fā)生率較高，可能與早期藥物調(diào)整不及時有關(guān)。

⑧胸腺瘤對周圍組織有浸潤者，如果手術(shù)切除干凈，術(shù)后行化療，未切除干凈，術(shù)后行縱隔放療。

因為老年的MG患者多合并有胸腺瘤（本組72/75，占96%），且病程較長，因此我們都經(jīng)胸骨正中切口，行胸腺切除，縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們體會術(shù)中應盡量避免擠壓刺激胸腺，盡快盡早結(jié)扎胸腺血管，以免胸腺內(nèi)激素進入血液循環(huán)；在清除縱隔的脂肪組織時要避免損傷胸膜，以防術(shù)后胸腔積液；手術(shù)范圍上至甲狀腺下極，下至心膈角脂肪墊，兩側(cè)縱隔胸膜清掃至膈神經(jīng)后方，不同區(qū)域脂肪墊分別送病理檢查：左、右心膈角脂肪墊；左無名靜脈后、上方至甲狀腺下極脂肪墊；主肺動脈窗脂肪墊；左、右膈神經(jīng)前后脂肪墊；主動脈、腔靜脈溝脂肪墊；前下縱隔脂肪墊[3-5]。對惡性胸腺瘤瘤體巨大者術(shù)前放療半個療程，2周后手術(shù)[6]。本組手術(shù)前放療8例，手術(shù)完整切除6例，大部分切除1例，組織活檢1例，術(shù)后補充放療劑量。對胸腺瘤侵犯鄰近器官，能手術(shù)切除的盡量切除，本組病例中肺葉局部楔型切除11例，心包切除術(shù)5例，上腔靜脈置換術(shù)4例，膈肌局部切除修補術(shù)2例。盡量保持膈神經(jīng)的完整性。本組病例中有2例切斷膈神經(jīng)，術(shù)后出現(xiàn)呼吸功能不全，誘發(fā)危象。

⑨本組60歲以上患者圍手術(shù)期發(fā)生各種危象6例，同期MG中小于60歲的315例患者發(fā)生各種危象29例，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。我們認為老年MG患者在完善圍術(shù)期處理后實施手術(shù)，術(shù)后仍可獲得較好的臨床效果。

4 結(jié)論

MG老年患者，可選擇胸腺切除術(shù)治療，療效良好；加強圍手術(shù)期的治療，合理使用抗膽堿酯酶藥物和激素，可減少各種危象的發(fā)生；一旦發(fā)生危象，呼吸機輔助治療可取得良好的治療效果。

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