慢性腎衰竭急劇加重濕熱證患者血清前白蛋白的水平變化及清腎顆粒的干預(yù)作用研究*

呂 勇 朱 敏 王億平

安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（合肥 230031）

慢性腎衰竭（CRF）病程是漸進(jìn)發(fā)展的，但在病程的某一階段，腎功能可出現(xiàn)急劇惡化，甚至嚴(yán)重威脅患者生命。這種腎功能惡化，如及時治療，往往具有一定可逆性，甚至完全恢復(fù)到惡化前的腎功能水平[1]。清腎湯方為我們擬訂的具有清熱化濕、祛瘀泄?jié)峁πУ某煞?，通過大量臨床和實驗研究顯示[2]，該方可明顯改善CRF急劇加重濕熱證患者的癥狀和血瘀證的病理狀態(tài)，降低血肌酐（Scr）水平，對急性惡化的腎功能有一定逆轉(zhuǎn)作用。我們將清腎湯改變劑型制成清腎顆粒，以觀察CRF急劇加重濕熱證患者血清前白蛋白（PA）水平的變化?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2005年4月－2007年1月CRF急劇加重濕熱證住院患者78例，完成病例71例，其中男性34例，女性37例；年齡22～72歲，平均（46.19±16.05）歲；原發(fā)病為慢性腎炎40例，高血壓腎病14例，糖尿病腎病6例，痛風(fēng)性腎病6例，多囊腎4例，狼瘡性腎病1例；入院時為慢性腎臟病(CKD）2期21例，CKD 3期31例，CKD 4期10例，CKD 5期9例。隨機(jī)分為兩組。治療過程中失訪病例7例（治療組3例，對照組4例）。最后實際完成病例71例(治療組36例，對照組35例）。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、病程、病情等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。另選取20例同期來本院體檢者作為正常對照組，其中男性11例，女性9例；年齡22～67歲，平均（42.35±15.17）歲，正常對照組一般資料與上述兩組相近（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，濕熱證表現(xiàn)為惡心、嘔吐、身重困倦、食少納呆、口干、口苦、脘腹脹滿、口干黏膩、舌苔黃膩。量化評分輕度計2分，中度計4分，重度計6分，舌苔黃膩計1分。(2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：CRF診斷分期及腎小球疾病診斷參照美國腎臟病基金會制定的慢性腎臟病臨床實踐指南（K/DOQI）提出的腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)[3]，凡合并有下列表現(xiàn)之一即判定為CRF急劇加重[4]：感染、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、血壓未得到良好控制（＞150/90mmHg）、高凝或高黏滯狀態(tài)、血容量不足、組織創(chuàng)傷或大出血、基礎(chǔ)疾病復(fù)發(fā)或加重等。納入符合CRF急劇加重診斷標(biāo)準(zhǔn)及濕熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)的住院患者。排除進(jìn)行替代治療（如血液透析、腹膜透析）者；不能按規(guī)定服藥、影響療效判定者；資料不全，無法判斷療效者。

1.3 治療方法 兩組患者均予解毒泄?jié)幄蛱?(生大黃、煅龍骨、煅牡蠣、槐花、六月雪、土茯苓、全蝎、地龍等。本院院內(nèi)制劑）配液150mL保留灌腸，每日1次，并根據(jù)導(dǎo)致CRF急劇加重的誘因，分別以相應(yīng)西藥抗感染、降壓、糾正貧血、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡等治療。對合并癥的治療注意兩組在合并用藥種類與劑量方面的均衡性，不使用影響腎功能的藥物。治療組另予清腎顆粒（本院院內(nèi)制劑），藥物組成為白花蛇舌草、丹參各30g，茵陳蒿 、益母草各20g，薏苡仁15g，黃連、白蔻仁、豬苓、茯苓、扁豆、澤瀉、車前草、白術(shù)各10g，生大黃8g（后下）。每日3次，每次2袋（每袋顆粒劑10g，約含生藥34g），沖溶溫服。兩組療程均為1個月。

1.4 觀察項目 (1）治療前后兩組患者血肌酐情況；(2）治療前后中醫(yī)證候積分值情況；(3）治療前后血清PA水平情況。正常人組于體檢時取血檢測其血清PA水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定[5]。（1）臨床療效判定：顯效為①證候積分減少≥60%，②內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%，③血肌酐降低≥20%，以上①項必備，②、③具備1項，即可判定；有效為①證候積分減少≥30%，②內(nèi)生肌酐清除率增加≥10%，③血肌酐降低≥10%，④治療前后以血肌酐的對數(shù)或倒數(shù)，用直線回歸方程分析，其斜率有明顯意義者；穩(wěn)定為①癥狀有所改善，證候積分減少≤30%，②內(nèi)生肌酐清除率無降低，或增加≤10%，③血肌酐無增加，或降低≤10%，以上①項必備，②、③具備1項，即可判定；無效為①癥狀無改善或加重，②內(nèi)生肌酐清除率降低，③血肌酐增加，以上①項必備，②、③具備1項，即可判定。（2）中醫(yī)證候療效判定：臨床痊愈為中醫(yī)證候消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效為中醫(yī)證候明顯改善，證候積分減少≥70%；有效為中醫(yī)證候均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效為中醫(yī)證候無明顯改善，甚或加重，證候積分減少 ＜30%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及中醫(yī)證候療效比較 見表1。結(jié)果示治療組臨床療效及中醫(yī)證候療效明顯均優(yōu)于對照組（P ＜ 0.05）。

表1 兩組臨床療效及中醫(yī)證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后Scr、GFR水平比較 見表2。治療組治療后Scr、GFR水平均有明顯改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；兩組治療后Scr、GFR水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。

表2 兩組治療前后Scr、GFR水平比較（）

表2 兩組治療前后Scr、GFR水平比較（）

與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同

Scr（μmol/L）GFR(mL/min）組別 n治療前 治療后 治療前 治療后407.62±239.75 393.19±239.75 36 35治療組對照組260.90±144.75*△370.48±229.55 46.38±23.85 44.65±21.68 65.54±25.20*△△48.05±23.85

2.3 兩組患者治療前后血清PA水平比較 見表3。兩組治療前血清PA濃度均明顯低于正常組（P＜0.01）；治療組及對照組治療后血清PA水平較治療前均有顯著升高（P＜0.01）；兩組治療后比較，治療組血清PA水平較對照組有明顯升高（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后血清PA水平比較（mg/L，）

表3 兩組治療前后血清PA水平比較（mg/L，）

與正常組比較，▲P＜0.01

組別正常組治療組對照組n 20 36 35治療前340.85±25.37 209.65±45.28▲212.57±40.56▲治療后－279.72±40.38*△258.45±38.15*

2.4 患者治療前中醫(yī)證候積分、GFR與PA的相關(guān)性分析 見表4。治療前CKD各期患者GFR水平與中醫(yī)證候積分呈明顯負(fù)相關(guān)，與血清PA水平呈明顯正相關(guān)（P ＜ 0.01）。

表4 患者治療前中醫(yī)證候積分、GFR與血PA水平情況（）

表4 患者治療前中醫(yī)證候積分、GFR與血PA水平情況（）

CKD分期2期3期4期5期n 21 31 10 9中醫(yī)證候積分(分）16.05±5.76 22.06±4.99 28.15±3.74 32.33±4.39 GFR(mL/min）73.76±8.19 43.53±7.71 21.76±4.28 11.64±1.88 PA（mg/L）251.28±32.31 211.06±27.95 186.20±24.38 141.56±30.12

3 討論

CRF病情進(jìn)展雖快慢不一，但從總體上講，其病程一般是不可逆的，呈進(jìn)行性加重，最終發(fā)展至尿毒癥。但是，在CRF病程的某一階段，由于感染、代謝性酸中毒、高血壓、電解質(zhì)紊亂等誘因，腎功能可在短期內(nèi)出現(xiàn)急劇惡化[2]。中醫(yī)藥在治療CRF和延緩殘存腎功能進(jìn)行性惡化的臨床療效已得到醫(yī)學(xué)界的普遍認(rèn)可。本文第三作者王億平教授在大量臨床觀察的基礎(chǔ)上辨證了濕熱證是CRF急劇加重患者的主要證型[2]，認(rèn)為CRF患者平素脾腎虧虛，氣血不足，又因復(fù)感風(fēng)、寒、濕等六淫之邪，機(jī)體無力抗?fàn)幎杆儆杀砣肜锘療?，與體內(nèi)濕濁之邪相合釀成濕熱，導(dǎo)致病情急劇加重，此時濕熱，既為病因，又為由病理產(chǎn)物所致之實證；在此理論基礎(chǔ)上創(chuàng)制了具有清熱化濕、祛瘀泄?jié)峁πУ那迥I湯方并取得了顯著療效。

研究表明，營養(yǎng)不良在CRF患者中較為常見，其不僅影響CRF患者的預(yù)后和生存質(zhì)量，且可導(dǎo)致機(jī)體免疫力低下，易頻發(fā)感染，增加患者死亡率，因此應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并采取措施糾正CRF患者的營養(yǎng)不良[6]。PA是由肝細(xì)胞合成的一種血漿蛋白質(zhì),由于其在體內(nèi)總含量少、轉(zhuǎn)換率高及半衰期短，故可敏感地反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)改變，特別是內(nèi)臟蛋白質(zhì)代謝改變，因而越來越受到重視，被視作極為重要的營養(yǎng)評定參數(shù)之一。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，PA十分敏感，迅速下降，是反映機(jī)體營養(yǎng)不良的早期敏感性指標(biāo)[7]。PA主要經(jīng)腎臟代謝和(或）排泄，因而被用來評價CRF患者的早期營養(yǎng)不良，其質(zhì)量濃度低于250mg/L就可作為營養(yǎng)不良的敏感及特異度指標(biāo)[8]。臨床觀察表明，CRF患者的血清PA水平明顯降低，且CRF非透析組PA含量高于血透、腹透組[9]，說明在非透析階段，如果能控制腎功能不全的進(jìn)一步惡化，注意適當(dāng)補(bǔ)充必需的營養(yǎng)元素，防治并發(fā)癥的發(fā)生，則較易糾正患者的營養(yǎng)不良狀況，所以通過測定PA含量，糾正非透析階段CRF患者的營養(yǎng)水平，對于CRF的防治具有積極的意義。本研究亦證實，CRF患者的血清PA水平明顯低于正常組，具有統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn) [10]報告相符，且其質(zhì)量濃度與GFR的下降同步，同時和濕熱證中醫(yī)證候積分呈明顯負(fù)相關(guān)，表明血清PA能反映CRF患者營養(yǎng)狀態(tài)的變化。

清腎顆粒由白花蛇舌草、丹參、茵陳蒿、益母草、薏苡仁、黃連、白豆蔻、豬苓、茯苓、扁豆、澤瀉、車前草、白術(shù)、生大黃等藥物組成，具有清熱化濕祛瘀泄?jié)嶂А１狙芯堪l(fā)現(xiàn)，清腎顆粒可明顯改善CRF患者的癥狀，顯著提升血清PA水平。本研究表明，清腎顆粒可明顯改善CRF急劇加重濕熱證患者的癥狀，其臨床療效和證候療效明顯優(yōu)于對照組，表現(xiàn)為患者中醫(yī)濕熱證候得到改善，惡心嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胃腸功能紊亂得以調(diào)整，食欲增加。同時作為觀察CRF營養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)，血清PA水平較治療前明顯升高，且較對照組升高明顯，表明清腎顆粒確能明顯改善CRF患者的營養(yǎng)狀況，其作用機(jī)理尚未完全明確，可能與以下因素有關(guān)：(1）抑制瘦素分泌。瘦素占CRF患者營養(yǎng)不良中占重要地位，高瘦素血癥時，瘦素通過血腦屏障加強(qiáng)對神經(jīng)肽(NPY）的抑制作用，使食欲減低、攝入減少，進(jìn)而營養(yǎng)不良，瘦素亦增加交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，使機(jī)體產(chǎn)熱增加，能量消耗增多[11]。亦有學(xué)者研究推測，瘦素可能促使尿毒癥患者的脂肪沉積而增加肌肉消耗，更進(jìn)一步加重營養(yǎng)不良。研究證實，CRF急劇加重濕熱證患者存在高瘦素血癥，清腎湯可降低瘦素水平，改善營養(yǎng)狀況[12]。(2）抑制炎癥因子分泌。研究表明，全身性的炎癥反應(yīng)是造成營養(yǎng)不良的一個重要原因[9]。炎癥反應(yīng)引起食欲下降，機(jī)體自主活動減少，蛋白質(zhì)合成減少，分解增強(qiáng)等一系列生理、病理變化，而這些變化過程均有IL－1、TNF、IL－6等炎癥因子的參與。本課題的前期研究已證實，在CRF急劇加重濕熱證患者中，清腎湯可降低這些炎癥因子的水平，但清腎顆粒是否通過降低這些炎癥因子的水平來達(dá)到對CRF營養(yǎng)狀況的改善，尚有待進(jìn)一步的探究。

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