摘要：從法政策學(xué)的角度對(duì)侵權(quán)責(zé)任的制度績(jī)效進(jìn)行觀察和驗(yàn)證，是后侵權(quán)責(zé)任立法時(shí)期中國(guó)民法學(xué)的重要學(xué)術(shù)使命之一。本文以醫(yī)療損害責(zé)任為分析對(duì)象，竭力展示公共政策與責(zé)任配置之間的微妙關(guān)系。研究表明，現(xiàn)階段公共衛(wèi)生政策的實(shí)質(zhì)是通過(guò)加強(qiáng)管制約束來(lái)提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)與量。在此背景下，醫(yī)療損害責(zé)任的功能定位只能是激勵(lì)而非補(bǔ)償；且由于醫(yī)療服務(wù)自身的特性，相關(guān)責(zé)任配置的隱性激勵(lì)作用更加突出。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害責(zé)任在歸責(zé)原則、責(zé)任形態(tài)和損失分?jǐn)偡矫娣謩e存在激勵(lì)不足、不當(dāng)管制和風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)的缺陷，極有可能導(dǎo)致制度失靈、立法目的落空，亟需加以改進(jìn)。
　　關(guān)鍵詞：衛(wèi)生政策；醫(yī)療行為；醫(yī)療損害責(zé)任；激勵(lì)；預(yù)防
　　中圖分類(lèi)號(hào)：DF529
　　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969／j.issn.1001—2397.2011.05.18
　　
　　侵權(quán)責(zé)任法立法已經(jīng)塵埃落定，但相關(guān)的學(xué)術(shù)研究并未就此止步。應(yīng)該說(shuō)，邏輯自恰的法律文本設(shè)計(jì)固然重要，但實(shí)踐中的制度表達(dá)是否真正實(shí)現(xiàn)了立法者原初的預(yù)設(shè)卻是更為關(guān)鍵的一個(gè)命題，這有賴(lài)于對(duì)立法目標(biāo)的考察和實(shí)際效果的驗(yàn)證。傳統(tǒng)的法規(guī)范學(xué)以矯正正義為道德基礎(chǔ)和價(jià)值取向?qū)η謾?quán)法規(guī)則進(jìn)行組織、適用與評(píng)價(jià)，隱藏于其背后的是自然法的先驗(yàn)倫理哲學(xué)，對(duì)立法合理性的評(píng)判難免會(huì)帶有脫離社會(huì)生活實(shí)際的虛幻色彩。相反，法政策學(xué)以功利主義為其哲學(xué)基礎(chǔ)，將侵權(quán)法視作政府貫徹公共政策目標(biāo)的政治工具，從一開(kāi)始就將自己定位于對(duì)社會(huì)生活秩序的觀照和回應(yīng)，緣此具有了超現(xiàn)實(shí)的理論導(dǎo)向和實(shí)踐品格。吊詭的是，雖然中國(guó)民法學(xué)界向來(lái)視法規(guī)范學(xué)為其學(xué)術(shù)正統(tǒng)，但立法活動(dòng)和司法裁判卻是以法政策學(xué)為理念支撐和行動(dòng)邏輯的。當(dāng)社會(huì)福利取代了個(gè)人道德成為立法評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，我們對(duì)侵權(quán)責(zé)任法的認(rèn)識(shí)可能就有了另一番景象。本文以我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療體制改革為背景，選取醫(yī)療損害責(zé)任為典型樣本，將提煉后的公共衛(wèi)生政策作為審視侵權(quán)責(zé)任法制度績(jī)效的前提，從醫(yī)療損害責(zé)任的功能定位著手，遞進(jìn)到國(guó)家立法的制度實(shí)現(xiàn)問(wèn)題，落定在制度矯正和策略轉(zhuǎn)向上面，藉此為后《侵權(quán)責(zé)任法》時(shí)期的民法學(xué)術(shù)研究提供一條值得重視的法政策學(xué)分析進(jìn)路。
　　一、公共衛(wèi)生政策的政治經(jīng)濟(jì)學(xué)解讀
　　
　　對(duì)公共衛(wèi)生政策加以清理，將其核心意涵予以凸顯，是法政策學(xué)研究的首要任務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是社會(huì)福利的重要組成部分，因而具有公共產(chǎn)品和私人物品雙重屬性的特征，各國(guó)政府均將為公眾提供高質(zhì)量且公平有效的醫(yī)療服務(wù)視為無(wú)法回避的政治使命。樹(shù)立良好的政策目標(biāo)，確立妥當(dāng)?shù)陌l(fā)展模式，推行有效的執(zhí)行機(jī)制，既是執(zhí)政者獲得民眾政治認(rèn)同的策略保障，也是全社會(huì)實(shí)現(xiàn)有限醫(yī)療資源最優(yōu)配置的行動(dòng)前提。因此，充分調(diào)動(dòng)包括立法規(guī)制和司法裁判在內(nèi)的政治、經(jīng)濟(jì)、法律、組織、信息等各項(xiàng)社會(huì)資源來(lái)確保醫(yī)療衛(wèi)生政策的實(shí)施，就成為了各國(guó)政府的共同選擇。
　　從國(guó)際背景來(lái)看，盡管各國(guó)在衛(wèi)生市場(chǎng)和健康文化上有著很強(qiáng)的地域性，但在衛(wèi)生政策目標(biāo)上卻呈現(xiàn)出總體的一致性，即以有限的資源投入獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)業(yè)績(jī)效。在具體實(shí)現(xiàn)路徑方面，主要有市場(chǎng)激勵(lì)與管制約束兩種方法。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究表明，醫(yī)療服務(wù)作為一種特殊產(chǎn)品，存在構(gòu)成要素復(fù)雜、信息不對(duì)稱(chēng)、結(jié)果不確定等問(wèn)題，很難進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，單純的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制作用實(shí)在有限。對(duì)此，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域和教育服務(wù)領(lǐng)域，是市場(chǎng)機(jī)制最容易失靈的兩大領(lǐng)域。然而，為彌補(bǔ)“市場(chǎng)失靈”的缺陷所引進(jìn)的任何一種“政府干預(yù)”機(jī)制，同樣也存在失靈的可能。因此，單純的市場(chǎng)手段或單純的政府手段都有著致命的局限。當(dāng)今發(fā)達(dá)國(guó)家的做法是，走向管理型市場(chǎng)化，在原本已具高度競(jìng)爭(zhēng)性、高度市場(chǎng)化的體制中引入更多的管制和計(jì)劃。而且，為確保醫(yī)療服務(wù)的公共性和公益性，無(wú)論從管制約束的廣度還是深度來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)的行政管制都遠(yuǎn)甚于一般領(lǐng)域的政府調(diào)控。
　　在不同的衛(wèi)生市場(chǎng)體系下，提升醫(yī)療服務(wù)績(jī)效這一總體政策目標(biāo)的表現(xiàn)有所不同。相應(yīng)的，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和管制約束兩種手段的權(quán)衡上自然各有側(cè)重。一般而言，醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有三：服務(wù)質(zhì)量、公眾享用和運(yùn)營(yíng)效率。前兩種標(biāo)準(zhǔn)反映了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與數(shù)量。質(zhì)量意味著減少醫(yī)療事故以及實(shí)現(xiàn)患者預(yù)期；數(shù)量則指向提高醫(yī)療服務(wù)的覆蓋面，使更多的民眾獲得公共衛(wèi)生服務(wù)。簡(jiǎn)而言之，二者共同體現(xiàn)了傳統(tǒng)觀念上的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性。后一種標(biāo)準(zhǔn)始自近代社會(huì)以來(lái)醫(yī)療服務(wù)的福利化，強(qiáng)調(diào)以盡可能少的成本投入獲得不變乃至更高的產(chǎn)出。如果說(shuō)，前兩種標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)了衛(wèi)生政策中的倫理／公正訴求，那么，后一種標(biāo)準(zhǔn)則彰顯了衛(wèi)生政策中的功利／效率考量。
　　對(duì)比中外衛(wèi)生政策可以發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家的公共福利與社會(huì)保障體系經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已經(jīng)相對(duì)成熟，醫(yī)療服務(wù)在合理性和可及性方面都達(dá)到了很高的程度，其結(jié)果，高昂的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用成為國(guó)家的沉重負(fù)擔(dān)。自上個(gè)世紀(jì)70、80年代開(kāi)始，發(fā)達(dá)國(guó)家掀起了一場(chǎng)方興未艾的“醫(yī)療費(fèi)用削減”政策運(yùn)動(dòng)，至今仍是各國(guó)衛(wèi)生政策的主要目標(biāo)。受此影響，發(fā)達(dá)國(guó)家政府表現(xiàn)出對(duì)市場(chǎng)機(jī)制的偏好，旨在通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)改革低效率、臃腫的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而根本上降低醫(yī)療費(fèi)用。與此形成鮮明對(duì)比的是，中國(guó)在經(jīng)歷了一場(chǎng)“市場(chǎng)化改革”的慘痛失敗后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)絕對(duì)市場(chǎng)化的有效性進(jìn)行了反思，祭出了公益化的復(fù)興大旗。2009年4月6日，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》正式出臺(tái)，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為首要目標(biāo)，同時(shí)確立了政府為主導(dǎo)和市場(chǎng)為輔助的基本原則。不同于西方發(fā)達(dá)國(guó)家效率優(yōu)先于公正的衛(wèi)生政策的選擇，目前中國(guó)更傾向于公正優(yōu)先于效率的價(jià)值取向，由此也決定了“管制約束為主，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)為輔”的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基調(diào)。
　　在轉(zhuǎn)型社會(huì)中，民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)公正性的期待和憧憬催生了政府干預(yù)的理念?！翱床‰y、看病貴”問(wèn)題折射出中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)體制在服務(wù)質(zhì)量和公眾享用方面的嚴(yán)重不足，惟有通過(guò)有效的管制約束并輔之以一定的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，才能從質(zhì)量與數(shù)量?jī)煞矫嫱瑫r(shí)滿足社會(huì)需求。在當(dāng)下中國(guó)，管制約束的行動(dòng)策略之所以能夠取得優(yōu)于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的地位，除了與政府竭力塑造“執(zhí)政為民、心系群眾”的公仆形象密切相關(guān)以外，更重要的還在于中國(guó)仍處于醫(yī)療服務(wù)賣(mài)方市場(chǎng)這一情勢(shì)判斷。醫(yī)療資源的整體短缺，使得醫(yī)方在提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品時(shí)處于優(yōu)勢(shì)地位，內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)無(wú)法對(duì)醫(yī)院和醫(yī)師的行為產(chǎn)生有效的刺激，從而不得不借助外部管制的手段來(lái)矯正已然變形的行為模式。由是觀之，中國(guó)衛(wèi)生政策的實(shí)質(zhì)就可理解為通過(guò)多層次、多樣化的管制方法來(lái)控制醫(yī)療行為，使之符合醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性的內(nèi)在要求。Bald-win曾經(jīng)提出，規(guī)制作為一種衛(wèi)生政策的實(shí)現(xiàn)工具，可以分為三類(lèi)：國(guó)家強(qiáng)地適用的法律法規(guī)、經(jīng)濟(jì)調(diào)控和通過(guò)創(chuàng)造或強(qiáng)化社會(huì)規(guī)范和價(jià)值對(duì)社會(huì)實(shí)現(xiàn)控制的機(jī)制，其中國(guó)家強(qiáng)制的法律法規(guī)是最典型的規(guī)制形式。因此，在工具主義觀念的支配下，任何圍繞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所展開(kāi)的立法，其本意都在于規(guī)范、激勵(lì)和引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)師的醫(yī)療行為，以符合醫(yī)療倫理和職業(yè)操守的專(zhuān)業(yè)醫(yī)師為最終期待產(chǎn)品。進(jìn)而，呈現(xiàn)出由提供方改進(jìn)產(chǎn)品供給，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)育，提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的現(xiàn)實(shí)可能性。
　　
　　二、作為激勵(lì)工具的醫(yī)療損害責(zé)任
　　
　　(一)侵權(quán)法功能的再認(rèn)識(shí)
　　侵權(quán)法為何種目的而存在，是侵權(quán)法理論體系與學(xué)術(shù)脈絡(luò)形成的奠基性問(wèn)題，牽一發(fā)而動(dòng)全身?，F(xiàn)在看來(lái)，侵權(quán)法的功能定位不僅是理論推進(jìn)的邏輯起點(diǎn)，還是實(shí)踐展開(kāi)的制度開(kāi)端。甚至可以說(shuō)，這一問(wèn)題線索對(duì)所有的侵權(quán)法論爭(zhēng)都產(chǎn)生了重要的影響。
　　一般來(lái)說(shuō)，侵權(quán)法的正當(dāng)化解釋路徑有二：本質(zhì)論和功能論。前者是康德式的超驗(yàn)道德哲學(xué)和哈耶克式的自發(fā)社會(huì)秩序理論的倫理構(gòu)建，特點(diǎn)在于法律規(guī)則的目的獨(dú)立性，即以健全的個(gè)人責(zé)任倫理原則的彰顯為其終極目標(biāo)；后者是邊沁式的功利主義哲學(xué)和波斯納式的法律經(jīng)濟(jì)分析理論的觀念表現(xiàn)，特點(diǎn)在于法律規(guī)則的目的依附性，即以實(shí)現(xiàn)和滿足特定社會(huì)目的為其終極目標(biāo)。比較而言，本質(zhì)論的正義觀雖帶有“不食人間煙火”的縹緲色彩，但似乎更加符合法治文明所固有的法律信仰理念，因而一直被視為現(xiàn)代法哲學(xué)的正統(tǒng)理路，繼而排斥一切工具主義的思維模式。然而，“侵權(quán)法畢竟是一種人類(lèi)創(chuàng)造物，作為一種社會(huì)制度，其并非為了存在而存在，而是為了實(shí)現(xiàn)人類(lèi)目的和履行社會(huì)功能而存在的。”即便是本質(zhì)論最狂熱的支持者，也不能否認(rèn)一個(gè)基本事實(shí)：從來(lái)就不存在真正意義上的法律自在體，任何立法都不可能徹底擺脫政治目的的桎梏。這樣，命題就轉(zhuǎn)化為，如何將以矯正正義為核心的倫理道德嵌入公共政策的法律話語(yǔ)，與那些非倫理式的社會(huì)福利置于同一層面進(jìn)行比較取舍。
　　以醫(yī)療損害責(zé)任為例，這涉及到侵權(quán)法兩大功能——補(bǔ)償和預(yù)防——的選擇。補(bǔ)償論以對(duì)患者這一弱勢(shì)群體的救濟(jì)代替了對(duì)患者個(gè)人權(quán)利的救濟(jì)，在契合了傳統(tǒng)倫理道德的前提下回應(yīng)了當(dāng)代政治的訴求；預(yù)防論從強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的個(gè)案事故預(yù)防能力發(fā)展到規(guī)范全體醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為，同樣反映了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)管制的社會(huì)呼聲。簡(jiǎn)言之，醫(yī)療損害責(zé)任在懲前或毖后上的定位，本質(zhì)上都是一種工具主義的思維方式。醫(yī)療損害責(zé)任旨在事后救濟(jì)還是事前激勵(lì)，歸根結(jié)底是一個(gè)政治問(wèn)題。有學(xué)者指出，侵權(quán)責(zé)任法的頒布是我國(guó)政治生活中的大事，是貫徹以人為本的政治理念的最佳方式，為受害人提供全方位、多渠道的充分救濟(jì)是我國(guó)法治建設(shè)的內(nèi)在要求。在我看來(lái)，這一論斷的不足之處在于，過(guò)于看重侵權(quán)法的填補(bǔ)功能而忽略了其他可能更為重要的功能，是對(duì)侵權(quán)責(zé)任法立法原意的一種誤讀。殊不知，侵權(quán)法從來(lái)就是一個(gè)利益的平衡器，很難說(shuō)事后救濟(jì)就比事前激勵(lì)有著天然的優(yōu)越性。甚至，從發(fā)生學(xué)上來(lái)說(shuō)，侵權(quán)法的預(yù)防功能是在“善后工作”中不斷完善的，個(gè)案賠償只是手段，制度震懾才是目的?，F(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)將這兩個(gè)目標(biāo)的關(guān)系描述為更多的是互補(bǔ)的，而非競(jìng)爭(zhēng)的。我國(guó)立法者的表述是：“要妥善處理醫(yī)療糾紛，界定醫(yī)療損害責(zé)任，切實(shí)保護(hù)患者的合法權(quán)益，也要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。”這說(shuō)明，通過(guò)平衡的利益格局與合理的侵權(quán)責(zé)任來(lái)規(guī)范醫(yī)療行為，才是立法者的基本立場(chǎng)。醫(yī)療損害責(zé)任從2001年最高人民法院《民事訴訟證據(jù)規(guī)則》中的過(guò)錯(cuò)推定原則向2009年侵權(quán)責(zé)任法中的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則轉(zhuǎn)變的這一事實(shí)，正是立法者更加注重事前激勵(lì)功能的明證?？梢哉f(shuō)，將醫(yī)療損害責(zé)任定位于規(guī)范醫(yī)療行為、減少醫(yī)療損害的激勵(lì)工具，體現(xiàn)了一種功利主義的法學(xué)思維，既如實(shí)反映了立法原旨，同時(shí)也恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)了當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生政策中的政治需求，為通過(guò)法治解決當(dāng)前醫(yī)療難題提供了現(xiàn)實(shí)的路徑。
　　
　　(二)醫(yī)療損害責(zé)任的激勵(lì)結(jié)構(gòu)
　　醫(yī)療損害責(zé)任的激勵(lì)功能，外化為通過(guò)責(zé)任的配置和侵權(quán)行為賞罰規(guī)則的實(shí)施，內(nèi)部化醫(yī)師醫(yī)療行為的外部成本，誘導(dǎo)醫(yī)師選擇最有利于增進(jìn)社會(huì)福利、最符合醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性要求的行為模式。激勵(lì)的預(yù)設(shè)效果，是最大限度地減少醫(yī)療事故，提高服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)盡可能增加醫(yī)療服務(wù)的供應(yīng)。通常，侵權(quán)責(zé)任配置對(duì)醫(yī)師行為的激勵(lì)，可分為兩種基本類(lèi)型：顯性激勵(lì)和隱性激勵(lì)。
　　經(jīng)濟(jì)學(xué)上所說(shuō)的“顯性激勵(lì)”(explicit incen－tive)，是指通過(guò)將代理人的收益與委托人觀察到的或代理人報(bào)告的信息相聯(lián)系來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)代理人的行為誘導(dǎo)的。類(lèi)似地，“醫(yī)療事故法的目的在于迫使醫(yī)生在病人面前做一個(gè)負(fù)責(zé)的代理人并且只能將一個(gè)十分了解情況的病人置于他能接受的風(fēng)險(xiǎn)之中?！痹卺t(yī)學(xué)領(lǐng)域，侵權(quán)責(zé)任發(fā)揮其顯性激勵(lì)作用的空間受到雙重?cái)D壓。一方面，由于醫(yī)療行為本身具有的高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)師醫(yī)療行為(代理人的投入)的觀察即便不是不可能的，也是非常困難的。例如，醫(yī)師在手術(shù)室的內(nèi)部操作，就很難評(píng)價(jià)。此時(shí)，患者(委托人)只能觀察到治療結(jié)果(產(chǎn)出)，而治療結(jié)果又不完全由醫(yī)療行為所決定。因此，患者提出醫(yī)療損害責(zé)任的訴請(qǐng)，就未必能夠產(chǎn)生正面的、準(zhǔn)確的激勵(lì)。另一方面，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的引入可能會(huì)削弱醫(yī)療損害責(zé)任的震懾功能。假設(shè)醫(yī)療賠償責(zé)任通過(guò)第三方責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)賠償患者，醫(yī)療服務(wù)提供者將會(huì)以收取更高費(fèi)用的形式將醫(yī)療事故保險(xiǎn)花費(fèi)轉(zhuǎn)移到患者身上，患者主要承擔(dān)了風(fēng)險(xiǎn)回避成本。如此一來(lái)，可能會(huì)引發(fā)醫(yī)院以及醫(yī)師的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。解決道德風(fēng)險(xiǎn)的辦法是，將保險(xiǎn)費(fèi)與風(fēng)險(xiǎn)適度關(guān)聯(lián)，從而提高醫(yī)方預(yù)防醫(yī)療事故的積極性。在醫(yī)師受雇執(zhí)業(yè)模式下，支付保險(xiǎn)費(fèi)的醫(yī)院只有通過(guò)一定的內(nèi)部管制才能將這種關(guān)聯(lián)性傳遞給醫(yī)師，進(jìn)而防范醫(yī)師的“道德風(fēng)險(xiǎn)”，不過(guò)這樣卻很可能會(huì)危及醫(yī)師的獨(dú)立性。
　　隱性激勵(lì)又稱(chēng)為“信譽(yù)機(jī)制”(reputation meeh—anism)，它是行為主體基于維持長(zhǎng)期合作關(guān)系的考慮而放棄眼前利益的行為，對(duì)“偷懶”的懲罰不是來(lái)自于合同規(guī)定或法律制裁，而是未來(lái)合作機(jī)會(huì)的中斷。隱性激勵(lì)發(fā)揮作用的前提是，博弈必須是重復(fù)的。隱性激勵(lì)與顯性激勵(lì)之間，既有互補(bǔ)性，也有替代性。在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，信譽(yù)機(jī)制的作用尤為明顯。醫(yī)療市場(chǎng)的典型特征是，醫(yī)院和醫(yī)師是市場(chǎng)的長(zhǎng)期參加者，與消費(fèi)者群體(患者及潛在患者)之間進(jìn)行的是重復(fù)博弈，而且，消費(fèi)者在獲得醫(yī)療服務(wù)時(shí)對(duì)價(jià)格變化通常不敏感，加之現(xiàn)在各國(guó)普遍存在對(duì)醫(yī)療組織的補(bǔ)償機(jī)制，這為醫(yī)院和醫(yī)師提供了很強(qiáng)的非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)。因而醫(yī)院和醫(yī)師更有積極性注重自己在市場(chǎng)上的信譽(yù)。此外，鼓勵(lì)基層醫(yī)療、社區(qū)服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)等服務(wù)供應(yīng)體系發(fā)展的公共政策，也進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)院、醫(yī)師與患者之間的長(zhǎng)期關(guān)系，有助于防止醫(yī)方采取機(jī)會(huì)主義行為，隱瞞對(duì)自己不利的信息。信譽(yù)機(jī)制對(duì)法律執(zhí)行的補(bǔ)充作用是顯而易見(jiàn)的，反過(guò)來(lái)，法律安排對(duì)信譽(yù)機(jī)制的形成也會(huì)產(chǎn)生重要的影響。就醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)而言，侵權(quán)法的有效執(zhí)行可以強(qiáng)化醫(yī)患信任，醫(yī)方對(duì)有錯(cuò)必糾和失職擔(dān)責(zé)的制度認(rèn)識(shí)可以借助侵權(quán)賠償個(gè)案逐步加深，最終演變成為一種習(xí)慣，成為指導(dǎo)醫(yī)療行為的背景知識(shí)。遭到醫(yī)療過(guò)失傷害的患者實(shí)現(xiàn)救濟(jì)的概率越高，醫(yī)方逃避責(zé)任追究的機(jī)會(huì)成本就越高，提高注意、減少損害、保持信譽(yù)的激勵(lì)就越大。換言之，降低患者救濟(jì)門(mén)檻，在制度層面確保損害賠償?shù)母邔?shí)現(xiàn)率，可以加強(qiáng)醫(yī)療損害賠償?shù)碾[性激勵(lì)。在這個(gè)意義上，事后補(bǔ)償和事先預(yù)防是可以有機(jī)結(jié)合，并行不悖的。
　　
　　三、錯(cuò)置的激勵(lì)：醫(yī)療損害責(zé)任的制度失靈
　　
　　我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！苯Y(jié)合第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”的其他條文，我們可以對(duì)現(xiàn)行法的激勵(lì)結(jié)構(gòu)及其效果進(jìn)行描述、分析和甄別?？偟膩?lái)看，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療損害責(zé)任的特征可概括為三個(gè)要點(diǎn)：過(guò)錯(cuò)責(zé)任、替代責(zé)任和不可追償性。下面，筆者將證明，上述三種規(guī)定性都不同程度地偏離了我國(guó)現(xiàn)階段的旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和公眾享用比例的衛(wèi)生政策，很難對(duì)醫(yī)師的醫(yī)療決策行為產(chǎn)生正確的引導(dǎo)，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)勢(shì)必危及我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的整體進(jìn)步和醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。
　　
　　(一)歸責(zé)原則：激勵(lì)不足抑或激勵(lì)過(guò)度
　　醫(yī)療損害屬于典型的單方行為范疇，事故發(fā)生的概率和帶來(lái)的損失只與加害人(醫(yī)方)的預(yù)防行為和注意水平有關(guān)，而與受害人(患者)的行為無(wú)關(guān)。按照法經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)，在單方行為的情況下，過(guò)失責(zé)任與嚴(yán)格責(zé)任同樣有效，但二者的等價(jià)性是有條件的，即風(fēng)險(xiǎn)成本偏向于過(guò)失責(zé)任，信息成本偏向于嚴(yán)格責(zé)任。由于醫(yī)療行為具有結(jié)果不可預(yù)測(cè)、危險(xiǎn)無(wú)法排除等特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是一個(gè)探索性的高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，醫(yī)方需要承擔(dān)許多難以控制的額外風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)格責(zé)任意味著醫(yī)方必須承擔(dān)外部因素導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防成本非常高，對(duì)醫(yī)方行為激勵(lì)的效果有限。相比之下，過(guò)失責(zé)任可以通過(guò)確定法定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)免除醫(yī)方注意水平在標(biāo)準(zhǔn)線之上的行為風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方仍有積極性去選擇法定的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)。因此，醫(yī)療損害歸責(zé)原則應(yīng)以過(guò)錯(cuò)而非風(fēng)險(xiǎn)為配置基礎(chǔ)。另一方面，由于信息的限制，患者事后很難觀察到醫(yī)方的預(yù)防措施，或者觀察預(yù)防措施的成本遠(yuǎn)大于損失本身，此時(shí)依損害結(jié)果而非行為義務(wù)的嚴(yán)格責(zé)任可能更有效。然而，嚴(yán)格責(zé)任的致命缺陷是缺少應(yīng)有的制度彈性，醫(yī)療行為不存在緩沖的安全區(qū)，相對(duì)固定的后果不足以誘導(dǎo)出積極的行為。在這種情況下，實(shí)行舉證責(zé)任倒置規(guī)則的過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任是最可取的選擇。
　　舉證責(zé)任的配置作為一種識(shí)別機(jī)制，其最基本的價(jià)值在于激勵(lì)事實(shí)真相的發(fā)現(xiàn)，將造成損害的過(guò)錯(cuò)識(shí)別出來(lái)，同時(shí)將因風(fēng)險(xiǎn)造成的損害排除出去。但如果就此認(rèn)為對(duì)過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任倒置僅僅是傳統(tǒng)民事訴訟領(lǐng)域的“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”規(guī)則的簡(jiǎn)單逆向的話，那就大錯(cuò)特錯(cuò)了。從信息成本的角度看，醫(yī)療損害責(zé)任之所以采取過(guò)錯(cuò)推定的方式，在于醫(yī)方所需支付的發(fā)現(xiàn)過(guò)錯(cuò)事實(shí)的成本相對(duì)于患者來(lái)說(shuō)更低。“舉證責(zé)任倒置會(huì)迫使被告支付高昂的信息成本以解除其舉證負(fù)擔(dān)，以至于很難逃避法律責(zé)任。舉證責(zé)任倒置的經(jīng)濟(jì)效果因此也就接近于與過(guò)錯(cuò)無(wú)關(guān)聯(lián)的嚴(yán)格責(zé)任。”關(guān)于舉證責(zé)任配置與責(zé)任承擔(dān)概率之間的關(guān)聯(lián)性，還可以從實(shí)證數(shù)據(jù)中得到驗(yàn)證。丹臣(Patricia M.Danzon)的研究表明，每10宗醫(yī)療過(guò)失事故中最多只有1宗的當(dāng)事人會(huì)最終選擇訴訟，這其中大約只有40％案件的當(dāng)事人能夠最終獲得賠償，換言之，估計(jì)每25個(gè)因?yàn)獒t(yī)療過(guò)失受到傷害的患者中僅僅有1人獲得了賠償。因此，在傳統(tǒng)“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的過(guò)錯(cuò)責(zé)任模式下，醫(yī)療損害賠償?shù)恼嬲C(jī)不是訴訟太多，而是訴訟太少以及成功率太低了。過(guò)低的“實(shí)際獲賠／事故發(fā)生”率造成醫(yī)療損害的機(jī)會(huì)成本偏低，無(wú)形中會(huì)助長(zhǎng)醫(yī)師的機(jī)會(huì)主義心態(tài)，不利于醫(yī)療領(lǐng)域信譽(yù)機(jī)制的形成和發(fā)揮。雖然目前有關(guān)的實(shí)證數(shù)據(jù)都不是直接針對(duì)中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的，但我們?nèi)钥珊侠硗茰y(cè)，我國(guó)現(xiàn)階段立法所采取的舉證順置的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，不足以對(duì)醫(yī)方產(chǎn)生有效的激勵(lì)，進(jìn)而難以防范醫(yī)療事故的發(fā)生。
　　關(guān)于舉證責(zé)任配置的實(shí)際效果，一個(gè)較為普遍的認(rèn)識(shí)是，舉證責(zé)任倒置會(huì)導(dǎo)致激勵(lì)過(guò)度，誘發(fā)“防御性醫(yī)療”(defensive medicine)的副作用。這是一個(gè)似是而非的觀點(diǎn)。從表面上看，醫(yī)師出于自我保護(hù)的考慮，確實(shí)有可能在診療過(guò)程中采取過(guò)度檢查、過(guò)度治療等偏離醫(yī)療本身需要的防范性醫(yī)療措施，以應(yīng)對(duì)可能的醫(yī)療事故訴訟。我國(guó)由醫(yī)方舉證到患者舉證的制度變遷，其最重要的法政策學(xué)依據(jù)就是抑制防御性醫(yī)療，緩解醫(yī)患緊張關(guān)系。不過(guò)，防御性醫(yī)療的真實(shí)性卻受到不少學(xué)者的質(zhì)疑。有學(xué)者指出，影響醫(yī)師做出“多余”檢查和治療等醫(yī)事決策的心理因素十分復(fù)雜，包括了風(fēng)險(xiǎn)厭惡心態(tài)、專(zhuān)業(yè)認(rèn)識(shí)差異和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)等，將醫(yī)師偏離醫(yī)學(xué)規(guī)范的治療行為完全歸因于法律風(fēng)險(xiǎn)是錯(cuò)誤的。而且，防御性醫(yī)療也與一國(guó)的醫(yī)療費(fèi)用支付模式密切相關(guān)。在西方國(guó)家“按人頭繳費(fèi)”(capita－tion)模式下，患者很少有理由抵制一些不必要的治療方案，只要保險(xiǎn)公司支付賬單，為挽留客戶(hù)以及防范風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)師更容易采用防御性醫(yī)療措施；在我國(guó)“按服務(wù)收費(fèi)”(fee—for—service)模式下，醫(yī)師雖然也會(huì)采取過(guò)度檢查、過(guò)度治療的防范措施，但更多的時(shí)候是出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮而非懼怕法律風(fēng)險(xiǎn)，將侵權(quán)責(zé)任配置解釋為醫(yī)療失范危機(jī)的惟一原因無(wú)疑是過(guò)分夸大了法律安排對(duì)醫(yī)師行為的作用。迄今為止，國(guó)外學(xué)界尚無(wú)真實(shí)有效的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)過(guò)重的侵權(quán)責(zé)任會(huì)引發(fā)防御性醫(yī)療這一基本判斷予以證實(shí)，理論推測(cè)多于經(jīng)驗(yàn)研究。在國(guó)內(nèi)，若干針對(duì)醫(yī)師所做的問(wèn)卷調(diào)查，也因醫(yī)師容易以責(zé)任過(guò)重為由掩蓋其經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)、為維護(hù)職業(yè)群體利益故意夸大等原因而顯得不足取信。即便上述判斷可以成立，防御性醫(yī)療是真實(shí)存在的，也很難對(duì)防御性醫(yī)療的嚴(yán)重程度及其對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的影響力進(jìn)行確切評(píng)估，因而主張通過(guò)減輕醫(yī)師責(zé)任負(fù)擔(dān)來(lái)消解防御性醫(yī)療的負(fù)面效應(yīng)并不恰當(dāng)。
　　
　　(二)責(zé)任形態(tài)：不當(dāng)管制抑或有效促進(jìn)
　　醫(yī)師個(gè)人責(zé)任和醫(yī)院替代責(zé)任，是醫(yī)療損害責(zé)任的兩種基本形態(tài)。與“對(duì)自己行為負(fù)責(zé)”的醫(yī)師個(gè)人責(zé)任不同，醫(yī)院替代責(zé)任(vicarious liability)強(qiáng)調(diào)“為他人行為負(fù)責(zé)”。若從影響醫(yī)師——醫(yī)療行為的直接做出者——專(zhuān)業(yè)判斷的角度看，上述兩種責(zé)任形態(tài)的激勵(lì)方法存在重大差異。醫(yī)師個(gè)人責(zé)任是通過(guò)對(duì)醫(yī)療行為做出者直接施加法律責(zé)任，調(diào)動(dòng)其預(yù)防損害的積極性，督促其提高行為的謹(jǐn)慎程度，醫(yī)療損害責(zé)任的大小通常能準(zhǔn)確反映出醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)成本；醫(yī)院替代責(zé)任則是通過(guò)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督方——醫(yī)院施加法律責(zé)任，驅(qū)使醫(yī)院采取更符合效率的管理行為，借助內(nèi)部組織的引導(dǎo)、評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲等手段對(duì)醫(yī)師行為進(jìn)行控制。由于法律責(zé)任無(wú)法對(duì)醫(yī)療行為做出者產(chǎn)生直接影響，醫(yī)療損害責(zé)任的大小不能完全反映出醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)成本?？偠灾?，醫(yī)師個(gè)人責(zé)任采取了一種直接激勵(lì)的制度進(jìn)路，醫(yī)院替代責(zé)任則體現(xiàn)了一種間接激勵(lì)的規(guī)制思路。同樣是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療事故社會(huì)成本內(nèi)部化，前者是對(duì)醫(yī)師直接施加法律管制，后者則是對(duì)醫(yī)院直接施加法律管制，繼而對(duì)醫(yī)師施加非法律管制。哪一種激勵(lì)機(jī)制更為有效，這取決于對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐和衛(wèi)生政策的綜合判斷。這里的核心問(wèn)題是，在影響醫(yī)師醫(yī)療行為的具體方式上，法律規(guī)范(醫(yī)師個(gè)人責(zé)任下的法律規(guī)制)與社會(huì)規(guī)范(醫(yī)院替代責(zé)任下的醫(yī)院管制)誰(shuí)更有效?如果側(cè)重于社會(huì)規(guī)范的治理，是否會(huì)在執(zhí)行的過(guò)程中產(chǎn)生變形?
　　從表面上看，由于醫(yī)師無(wú)需對(duì)自己的行為承擔(dān)法律責(zé)任，“代他人受過(guò)”的醫(yī)院替代責(zé)任無(wú)法通過(guò)對(duì)醫(yī)師個(gè)體課加法律責(zé)任的方式，將醫(yī)療行為的社會(huì)成本和社會(huì)收益轉(zhuǎn)化為醫(yī)師的私人成本和私人收益，因此無(wú)法通過(guò)個(gè)體的最優(yōu)選擇實(shí)現(xiàn)社會(huì)最優(yōu)。不過(guò)，法律責(zé)任只是醫(yī)療行為眾多邊際成本中的一種，職業(yè)發(fā)展、個(gè)人聲譽(yù)、行內(nèi)評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)利益等要素都是私人成本的重要組成部分。在很多時(shí)候，醫(yī)師可能更加看重這些法外因素，而這些因素，都可通過(guò)醫(yī)院施加管制的方式左右醫(yī)師的選擇。而且，“這一原則對(duì)雇主產(chǎn)生了一種在挑選雇員、分配工作以及決定雇員的裝備水平時(shí)要有謹(jǐn)慎態(tài)度的激勵(lì)。如果是這種情況，那就是符合效率的——就像一般看上去的那樣，即雇主比雇員在做這些決策時(shí)處于更為有利的位置?！睋?jù)學(xué)者初步統(tǒng)計(jì)，絕大多數(shù)的臨床決策失誤源于“協(xié)作式”醫(yī)療系統(tǒng)的失效而非某個(gè)醫(yī)師的過(guò)錯(cuò)，有必要將更多的資源投入到醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)的改良中去。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚，在醫(yī)師培訓(xùn)、技術(shù)更新、設(shè)備升級(jí)、程序規(guī)范等方面優(yōu)勢(shì)明顯，更有能力去建構(gòu)和駕馭一套復(fù)雜的質(zhì)量管理系統(tǒng)?？梢?jiàn)，相比于個(gè)體式的自律模式，系統(tǒng)式的他律模式在提高現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上無(wú)疑更值得信賴(lài)。這說(shuō)明，社會(huì)規(guī)范在激勵(lì)有效性方面是強(qiáng)于法律規(guī)范的。然而，醫(yī)院替代責(zé)任的制度優(yōu)勢(shì)恰好是其劣勢(shì)所在，“傳遞激勵(lì)”的機(jī)制設(shè)計(jì)雖能發(fā)揮醫(yī)院的管理特長(zhǎng)，但卻未必符合醫(yī)學(xué)實(shí)踐的客觀規(guī)律。醫(yī)院替代責(zé)任面臨的首要批評(píng)是，醫(yī)院管理方會(huì)借助各種診療規(guī)范、內(nèi)部規(guī)章等手段影響醫(yī)師的獨(dú)立行為，將不可避免地導(dǎo)致非專(zhuān)業(yè)判斷代替專(zhuān)業(yè)判斷、無(wú)醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的管理人員代替有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“非法行醫(yī)”，醫(yī)療成本和法律風(fēng)險(xiǎn)的雙重壓力會(huì)迫使醫(yī)院將其經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)“轉(zhuǎn)遞”給醫(yī)師，經(jīng)濟(jì)利益將會(huì)取代專(zhuān)業(yè)判斷成為醫(yī)療決策的主導(dǎo)思維。醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)的研究早已揭示，保持醫(yī)師的職業(yè)自治是確保職業(yè)技術(shù)性的基本條件。醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性的削弱，意味著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降。概言之，醫(yī)院替代責(zé)任雖有著改進(jìn)質(zhì)量的系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，但其科層式的外部控制卻是以犧牲醫(yī)師獨(dú)立性為前提的，故而未必能夠?qū)崿F(xiàn)質(zhì)量控制的初衷。
　　如果說(shuō)，醫(yī)院替代責(zé)任有損醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這一判斷仍有待進(jìn)一步探討的話，那么，該項(xiàng)制度有悖于我國(guó)當(dāng)前著力提升醫(yī)療服務(wù)的可及性這一政策目標(biāo)卻是不爭(zhēng)的事實(shí)。在現(xiàn)代社會(huì)，醫(yī)學(xué)分工和團(tuán)隊(duì)協(xié)作催生了“集體式”的醫(yī)師獨(dú)立原則，集體決策的盛行表明醫(yī)師并不拒絕管制，而是拒絕過(guò)度管制。通常，行為人對(duì)激勵(lì)有反映的前提是享有一定的自由空間，能夠?qū)ν饨绱碳ぷ龀霾煌牟呗赃x擇。從2002年國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第52條到2009年《侵權(quán)責(zé)任法》第54條，醫(yī)院替代責(zé)任均被視為醫(yī)療損害責(zé)任的惟一形態(tài)。絕對(duì)的醫(yī)院替代責(zé)任模式帶來(lái)的是絕對(duì)的管制。其結(jié)果，醫(yī)師失去了回旋的余地，只能以獨(dú)立性為代價(jià)換取對(duì)外責(zé)任的豁免。不可忽視的是，醫(yī)院替代責(zé)任與醫(yī)師受雇執(zhí)業(yè)總是相伴而生的。在單一的醫(yī)師受雇執(zhí)業(yè)和醫(yī)院替代責(zé)任下，醫(yī)院出于規(guī)避法律責(zé)任的考慮，可能會(huì)有意識(shí)地控制受雇醫(yī)師的規(guī)模，拒絕某些醫(yī)師進(jìn)入體制內(nèi)執(zhí)業(yè)，從而斷絕其執(zhí)業(yè)的希望。這樣顯然不利于鼓勵(lì)家庭醫(yī)師、全科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師等以基層為導(dǎo)向的醫(yī)師開(kāi)展自雇執(zhí)業(yè)，增加我國(guó)醫(yī)療服務(wù)資源的供應(yīng)總量，進(jìn)而難以提升我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的普及性和公平性。可見(jiàn)，解決我國(guó)醫(yī)療服務(wù)受眾面偏窄這一問(wèn)題的根本出路在于，必須擺脫以醫(yī)院為中心的醫(yī)療體制格局，在政策上放寬對(duì)醫(yī)師自雇執(zhí)業(yè)的限制，并輔之以醫(yī)師個(gè)人責(zé)任和醫(yī)院替代責(zé)任相結(jié)合的法律配套制度。我國(guó)當(dāng)初采取絕對(duì)醫(yī)院替代責(zé)任的意圖是強(qiáng)化對(duì)患者的損害賠償責(zé)任，但在歸責(zé)原則上卻放寬了責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)，這種立法目標(biāo)的不確定性和手段的矛盾性在客觀上消減了醫(yī)療損害責(zé)任的激勵(lì)效果，值得檢討。
　　
　　(三)損失分?jǐn)偅猴L(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)抑或風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)
　　在替代責(zé)任中，醫(yī)院和醫(yī)師的內(nèi)部損失分?jǐn)傟P(guān)系，是影響醫(yī)療損害責(zé)任激勵(lì)效果的關(guān)鍵因素。進(jìn)而言之，醫(yī)療損害責(zé)任的核心命題是，如何將醫(yī)療事故的法律風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)院和醫(yī)師之間合理分配，實(shí)現(xiàn)預(yù)防與產(chǎn)量(行為水平)的帕累托最優(yōu)化。醫(yī)師個(gè)人責(zé)任和醫(yī)院替代責(zé)任的模式選擇，是第一次風(fēng)險(xiǎn)分配；損失分?jǐn)傇瓌t和不分?jǐn)傇瓌t的抉擇，是第二次風(fēng)險(xiǎn)分配。就后者而言，是否承認(rèn)損失分?jǐn)傇瓌t直接表現(xiàn)為醫(yī)院在對(duì)外承擔(dān)替代責(zé)任后，能否向有過(guò)錯(cuò)的醫(yī)師追償。分?jǐn)傇瓌t使得醫(yī)院和醫(yī)師都與醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，同時(shí)把事故成本內(nèi)部化，采取最優(yōu)預(yù)防，最重要的是，該原則能為醫(yī)療行為的直接做出者——醫(yī)師——提供激勵(lì)機(jī)制。相比之下，不分?jǐn)傇瓌t將醫(yī)院視作醫(yī)療事故法律風(fēng)險(xiǎn)的最終承擔(dān)者，作為行為人的醫(yī)師卻與風(fēng)險(xiǎn)毫不相干，即所謂的“行為者犯錯(cuò)而逍遙，被影響者無(wú)辜而遭殃”，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院將事故成本內(nèi)部化，醫(yī)師將事故成本外部化。可見(jiàn)，如果不考慮外部非法律因素對(duì)醫(yī)師的制約，分?jǐn)傇瓌t比不分?jǐn)傇瓌t更可取。
　　在普通法上，允許醫(yī)院承擔(dān)替代責(zé)任后向有過(guò)錯(cuò)的醫(yī)師追償，首先源自“引起損害之人亦為損害賠償之人”這一質(zhì)樸的法學(xué)思想。不過(guò)，支持追償權(quán)制度的主要理由還在于該規(guī)則激勵(lì)策略的可行性。第一，如果不允許醫(yī)院通過(guò)事后追償權(quán)的行使來(lái)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，那么醫(yī)院必然會(huì)通過(guò)其他方式來(lái)“消化”責(zé)任負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)院內(nèi)部管制的變形。醫(yī)院要么會(huì)采取獎(jiǎng)金、提成等內(nèi)部激勵(lì)措施來(lái)敦促醫(yī)師選擇更為昂貴、更為復(fù)雜的治療方案，從而以超額的收入來(lái)彌補(bǔ)責(zé)任的支出，要么會(huì)強(qiáng)化內(nèi)部診療規(guī)程，限制醫(yī)師的臨床判斷，進(jìn)而減少出錯(cuò)的機(jī)會(huì)。無(wú)論采取何種防范法律風(fēng)險(xiǎn)的法外方式，都有悖于醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本規(guī)律。第二，允許醫(yī)院事后追償，可以提高醫(yī)師過(guò)錯(cuò)行為的機(jī)會(huì)成本，更好地發(fā)揮隱性激勵(lì)的作用。第三，事后承擔(dān)責(zé)任使得醫(yī)師與醫(yī)院形成利益共同體，達(dá)成“策略同盟”，避免因醫(yī)院和醫(yī)師之間的不同意見(jiàn)和相互博弈而削弱法律對(duì)醫(yī)院或醫(yī)師的單向激勵(lì)。假設(shè)不允許醫(yī)院事后追償，那么在損害預(yù)防的態(tài)度上，醫(yī)院的熱衷和醫(yī)師的冷漠將形成鮮明對(duì)比，不利于形成制度合力。
　　總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)院的事后追償權(quán)是對(duì)醫(yī)院替代責(zé)任制度缺陷的一種彌補(bǔ)，缺少事后追償機(jī)制的替代責(zé)任在激勵(lì)效果上必將大打折扣。我國(guó)雖然零星規(guī)定了不動(dòng)產(chǎn)登記錯(cuò)誤、律師執(zhí)業(yè)過(guò)錯(cuò)、公證錯(cuò)誤等情形下的機(jī)構(gòu)追償權(quán)，但在侵權(quán)責(zé)任法中卻沒(méi)有對(duì)追償權(quán)問(wèn)題做出規(guī)定。因此，醫(yī)療損害責(zé)任激勵(lì)結(jié)構(gòu)的失衡是難以避免的。無(wú)疑，盡快確立醫(yī)院追償權(quán)制度是我國(guó)醫(yī)事立法改革的當(dāng)務(wù)之急。值得強(qiáng)調(diào)的是，追償條件的重要性同樣不可忽略。過(guò)松的追償條件下(如界定為醫(yī)師的一般過(guò)失)，醫(yī)院可以將責(zé)任完全轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)師，不利于敦促醫(yī)院加強(qiáng)糾錯(cuò)能力；過(guò)嚴(yán)的追償條件下(如限制為醫(yī)師的故意或者重大過(guò)失)，醫(yī)師可輕而易舉地逃脫責(zé)任懲罰，無(wú)法形成謹(jǐn)慎工作的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)此，有學(xué)者建言，在醫(yī)院對(duì)外承擔(dān)替代責(zé)任后，應(yīng)在醫(yī)院和醫(yī)師間進(jìn)行內(nèi)部責(zé)任分擔(dān)，根據(jù)可責(zé)難性程度確定各自的責(zé)任份額，醫(yī)院可就醫(yī)師的一般過(guò)失導(dǎo)致的責(zé)任損失進(jìn)行追償，但范圍僅限于醫(yī)師承擔(dān)的責(zé)任份額。這種相對(duì)寬松的部分追償權(quán)，能夠同時(shí)為醫(yī)院和醫(yī)師的積極行為提供適當(dāng)?shù)募?lì)，對(duì)整體醫(yī)療事業(yè)是有效率的。
　　四、結(jié)論
　　
　　法律的文本設(shè)計(jì)是一回事，法律的現(xiàn)實(shí)運(yùn)作又是另外一回事。對(duì)相關(guān)立法進(jìn)行實(shí)證研究，評(píng)估其制度績(jī)效，在此基礎(chǔ)上做出策略上的改進(jìn)，應(yīng)是所有立法后續(xù)工作的重中之重。在工具主義這一主流話語(yǔ)的支配下，究竟能在多大程度上貫徹公共政策，是評(píng)價(jià)一部立法成功與否的核心標(biāo)準(zhǔn)。具體到醫(yī)療損害責(zé)任，制度配置如何安排，取決于當(dāng)前我國(guó)公共衛(wèi)生政策的目標(biāo)指向。通過(guò)考察相關(guān)政策文件可以發(fā)現(xiàn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和公眾享用比例，解決“看病難”和“看病貴”問(wèn)題，是我國(guó)發(fā)展醫(yī)療事業(yè)最緊迫的任務(wù)。侵權(quán)法作為主權(quán)者的規(guī)制工具，理應(yīng)向所有可能影響醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的主體(主要是醫(yī)院和醫(yī)師)提供有效的激勵(lì)，誘導(dǎo)個(gè)人選擇社會(huì)最優(yōu)的行為，同時(shí)提高醫(yī)療服務(wù)的“質(zhì)”與“量”。但實(shí)際上，法律文本設(shè)計(jì)的不合理以及眾多“法外因素”的制約，都可能使醫(yī)療損害責(zé)任制度“異化”和“失靈”。本文致力于醫(yī)療損害責(zé)任的實(shí)證研究，但采取的方法卻不是傳統(tǒng)法經(jīng)濟(jì)學(xué)和法社會(huì)學(xué)中常用的計(jì)量分析法，而是采取更為概括的分類(lèi)事實(shí)分析法，從制度層面推導(dǎo)出醫(yī)院和醫(yī)師的心理動(dòng)機(jī)和行為選擇，以此作為侵權(quán)責(zé)任法立法績(jī)效評(píng)估的基本素材。
　　經(jīng)過(guò)分析，我們可以看到，一套以實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生政策為價(jià)值取向，并且能夠提供有效激勵(lì)的醫(yī)療損害責(zé)任制度需要滿足五個(gè)條件：(1)激勵(lì)適當(dāng)。假設(shè)侵權(quán)責(zé)任配置能夠?qū)︶t(yī)院和醫(yī)師行為產(chǎn)生或多或少的影響，那么，責(zé)任的苛嚴(yán)性程度必須是適中的。既不能過(guò)于寬松，否則會(huì)導(dǎo)致激勵(lì)不足；也不能過(guò)于嚴(yán)格，否則會(huì)導(dǎo)致激勵(lì)過(guò)度，(2)激勵(lì)均衡。在控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量方面，醫(yī)院和醫(yī)師各司其職。向醫(yī)師提供激勵(lì)最符合傳統(tǒng)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性的要求，但對(duì)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)控制也順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分工的發(fā)展趨勢(shì)。從風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的角度看，必須同時(shí)向醫(yī)院和醫(yī)師提供激勵(lì)，方能實(shí)現(xiàn)完全的社會(huì)成本內(nèi)部化。(3)醫(yī)療服務(wù)資源相對(duì)充足。如果城鄉(xiāng)居民對(duì)有限醫(yī)療資源的爭(zhēng)奪過(guò)于劇烈，會(huì)不恰當(dāng)?shù)靥Ц卟糠轴t(yī)院和醫(yī)師的地位，法律責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的限制作用將會(huì)被醫(yī)方的市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)地位所抵銷(xiāo)。(4)一定的醫(yī)療損害賠償成功率?；颊邔?duì)法律制度的信任是通過(guò)一個(gè)又一個(gè)的成功索賠個(gè)案累計(jì)而來(lái)的，低概率意味著低成本，可能會(huì)助長(zhǎng)醫(yī)方的投機(jī)心理。通常，實(shí)現(xiàn)概率首先與醫(yī)患雙方在訴訟中的負(fù)擔(dān)有關(guān)，同時(shí)還與患者的權(quán)利意識(shí)、信息掌握、醫(yī)患雙方的力量對(duì)比等因素相關(guān)。(5)醫(yī)方不濫用權(quán)利。無(wú)論采取何種醫(yī)療損害責(zé)任，其共同的前提必然是醫(yī)方合理克制的利益追求。如果牟利取代了醫(yī)療服務(wù)成為醫(yī)院或醫(yī)師的首要目標(biāo)時(shí)，醫(yī)療行為的規(guī)范性難免受到掣肘，容易出現(xiàn)以職業(yè)獨(dú)立性來(lái)掩蓋經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)的情況?？梢詮母鼮榛A(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系著手，將醫(yī)方的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)維持在最低限度。
　　在轉(zhuǎn)型中國(guó)，醫(yī)療損害責(zé)任與衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀有著異常復(fù)雜的關(guān)系。市場(chǎng)機(jī)制不發(fā)達(dá)、衛(wèi)生財(cái)政投入過(guò)低、醫(yī)療資源總體不足、布局體系明顯不均衡、醫(yī)療專(zhuān)業(yè)失范等因素，制約著醫(yī)療損害責(zé)任制度功能的發(fā)揮。由于缺乏適宜的培植良好醫(yī)患關(guān)系和理性醫(yī)師的制度土壤，法律機(jī)制很難由始至終保持在良性的運(yùn)行軌道上，難以順利實(shí)現(xiàn)其預(yù)設(shè)的目的。與此同時(shí)，旨在提高醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)療損害責(zé)任，卻因其配置的不合理從而不僅不能為醫(yī)方提供有效的激勵(lì)，而且反過(guò)來(lái)還加劇了問(wèn)題的嚴(yán)重性。管見(jiàn)以為，要實(shí)現(xiàn)現(xiàn)階段的公共衛(wèi)生政策目標(biāo)，提高醫(yī)療損害責(zé)任的制度績(jī)效，除了要對(duì)侵權(quán)責(zé)任法的激勵(lì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行立法改進(jìn)外，還要重視營(yíng)造健康理性的醫(yī)療社會(huì)文化和發(fā)展符合中國(guó)現(xiàn)狀的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。惟有如此，才不至于陷入“就法論法”的怪圈。
　　
　　參考文獻(xiàn)：
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　　<img src="https://img.resource.qikan.cn/qkimages/mlaw/mlaw201105/mlaw20110519-2-l.jpg?auth_key=1736838657-86323836-0-40993f62ad1f5febdd4095f51bb25ea4" hspace="15" vspace="5" align="\