宋福魚，翟所迪，張洪君，楊 麗（.北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京市009；.北京大學(xué)第三醫(yī)院護(hù)理部，北京市 009；3.北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系，北京市 009）

美國藥物安全使用研究所（The Institute for Safe Medication Practices，ISMP）于1995－1996年進(jìn)行了一項(xiàng)高危藥品的相關(guān)研究[1，2]。結(jié)果表明，大多數(shù)使患者嚴(yán)重受創(chuàng)或?qū)е禄颊咚劳龅挠盟幉铄e(cuò)僅涉及到一小部分較特殊的藥物。ISMP將這些具有對(duì)患者造成傷害的高風(fēng)險(xiǎn)藥物列為高危藥品（High-alert medications/High-alert medications）。2008年，ISMP公布了包括麻醉劑、抗凝血藥在內(nèi)的19類高危藥品，以及包括胰島素在內(nèi)的13類特殊高危藥品[3]。這些藥品的使用涉及諸多環(huán)節(jié)。護(hù)理人員作為一個(gè)占醫(yī)務(wù)人員總數(shù)1/3以上的群體，站在臨床工作的最前線，直接執(zhí)行醫(yī)囑對(duì)患者用藥，因而其對(duì)高危藥品的認(rèn)知度與保障患者的用藥安全密切相關(guān)。然而，由于臨床護(hù)師專業(yè)知識(shí)受限，用藥職責(zé)不明確，在用藥管理及使用中存在許多不合理問題。因此，臨床護(hù)師除了需全面掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及護(hù)理操作技能外，還必須具備藥學(xué)知識(shí)，明確用藥職責(zé)[4]。與此同時(shí)，醫(yī)院的臨床藥師因具有較深厚的藥物知識(shí)功底，這一優(yōu)勢(shì)若與護(hù)理部相結(jié)合，給護(hù)理人員提供用藥指導(dǎo)、藥物知識(shí)培訓(xùn)，將會(huì)對(duì)高危藥品知識(shí)在護(hù)理人員中的普及起到積極有力的促進(jìn)作用。本研究基于問卷調(diào)查結(jié)果，對(duì)我院護(hù)理人員對(duì)于高危藥品的認(rèn)知度作出評(píng)估，針對(duì)性地實(shí)施干預(yù)措施，最后仍以隨訪問卷調(diào)查的方式對(duì)干預(yù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，以加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)高危藥品的警惕性和認(rèn)知度，保證患者的用藥安全。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取干預(yù)前、后我院某2次護(hù)理部會(huì)議的與會(huì)人員，發(fā)放基線問卷和隨訪問卷，統(tǒng)計(jì)護(hù)理人員對(duì)高危藥品知識(shí)認(rèn)知度的干預(yù)前基線數(shù)據(jù)和干預(yù)后隨訪數(shù)據(jù)。干預(yù)措施適用于全體護(hù)理人員。因前、后2次參會(huì)人員及人數(shù)不完全相同，因此分別對(duì)前、后2次參與問卷調(diào)查人員的職稱、學(xué)歷、工作年限做統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表1。

表1 參與調(diào)研的護(hù)理人員基本信息（n）Tab 1 General information of nurses involved（n）

由表1可見，干預(yù)前、后參與調(diào)研的護(hù)理人員職稱、學(xué)歷、工作年限比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 基線期調(diào)查 采用藥師自行設(shè)計(jì)的高危藥品知識(shí)問卷，該問卷經(jīng)過數(shù)名醫(yī)師、藥師、護(hù)師試做和改進(jìn)，并經(jīng)過1名主任藥師、1名副主任藥師、1名主任護(hù)師指導(dǎo)和認(rèn)可。調(diào)查內(nèi)容為：知曉高危藥品和特殊高危藥品的種類數(shù)、高危藥品概念、用法用量、過量解救及注意事項(xiàng)、護(hù)理注意事項(xiàng)、配伍及配伍禁忌、相互作用、適應(yīng)證、禁忌證、藥物儲(chǔ)存等共10類指標(biāo)?；€問卷（即干預(yù)前問卷）發(fā)放方式：隨機(jī)選取某次護(hù)理部會(huì)議發(fā)放問卷，會(huì)議結(jié)束后回收。數(shù)據(jù)由專人整理，雙人錄入并進(jìn)行檢查，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

1.2.2 干預(yù)措施 充分利用資源，藥護(hù)配合。1）加強(qiáng)宣傳教育：由高級(jí)職稱藥師在護(hù)理部會(huì)議上開展高危藥品講座；通過現(xiàn)場和電子郵件的形式為護(hù)理人員發(fā)放高危藥品知識(shí)材料，內(nèi)容包括：高危藥品目錄、特殊使用人群、藥物相互作用、輸注條件、配伍禁忌、使用禁忌證、存放條件等；護(hù)理人員提出問題，藥師針對(duì)性解答。2）病區(qū)的高危藥品使用帶有清晰醒目標(biāo)志的高危藥品特殊包裝；除了醫(yī)院常規(guī)雙人核發(fā)藥物以外，高危藥品還設(shè)專門人員核發(fā)；藥師向護(hù)理人員和患者，以及護(hù)理人員向患者交代藥品使用時(shí)，著重將高危藥品使用注意事項(xiàng)交代清楚。3）藥劑科與護(hù)理部達(dá)成共識(shí)，共同監(jiān)督高危藥品的使用，并由護(hù)理部在護(hù)理大會(huì)上組織高危藥品知識(shí)學(xué)習(xí)，促使護(hù)理人員提高對(duì)高危藥品的警惕性和關(guān)注度。

1.2.3 隨訪期調(diào)查 干預(yù)措施實(shí)施半年以后仍以問卷調(diào)查的形式進(jìn)行隨訪，問卷形式、內(nèi)容與基線調(diào)查相同，分析干預(yù)后發(fā)生的變化及其原因。

1.3 評(píng)分方法

干預(yù)前、后分別對(duì)被調(diào)查對(duì)象所答問題進(jìn)行評(píng)分。每個(gè)題目滿分2分，答對(duì)得滿分，部分正確得1分，錯(cuò)誤不得分，總分50分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件處理，所有數(shù)據(jù)以x ±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后護(hù)理人員對(duì)高危藥品的總體認(rèn)知度

干預(yù)前、后護(hù)理人員對(duì)高危藥品的總體認(rèn)知度統(tǒng)計(jì)詳見表2。

表2 護(hù)理人員對(duì)高危藥品的總體認(rèn)知度（±s）Tab 2 Cognition degrees of nurses on high-alert drug（s±s）

表2 護(hù)理人員對(duì)高危藥品的總體認(rèn)知度（±s）Tab 2 Cognition degrees of nurses on high-alert drug（s±s）

類別高危藥品知曉種類數(shù)/種特殊高危藥品知曉種類數(shù)/種高危藥品知識(shí)答卷總分/分基線平均值10.37±4.726 4.25±2.525 12.61±4.838隨訪平均值14.95±3.369 9.38±2.388 36.15±7.042

由表2可見，干預(yù)前、后護(hù)理人員對(duì)于高危藥品種類數(shù)、特殊高危藥品知曉種類數(shù)以及對(duì)高危藥品的認(rèn)知度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 干預(yù)前后護(hù)理人員對(duì)高危藥品使用知識(shí)的認(rèn)知度

干預(yù)前、后護(hù)理人員對(duì)高危藥品使用知識(shí)的認(rèn)知度統(tǒng)計(jì)詳見表3。

表3 護(hù)理人員對(duì)高危藥品使用知識(shí)的認(rèn)知度（±s）Tab 3 Cognition degrees of nurses on usage knowledge of high-alert drug（s±s）

表3 護(hù)理人員對(duì)高危藥品使用知識(shí)的認(rèn)知度（±s）Tab 3 Cognition degrees of nurses on usage knowledge of high-alert drug（s±s）

題目類別概念用法用量1用法用量2用法用量3用法用量4用法用量5用法用量6用法用量7解救及注意事項(xiàng)1解救及注意事項(xiàng)2解救及注意事項(xiàng)3護(hù)理注意事項(xiàng)1護(hù)理注意事項(xiàng)2護(hù)理注意事項(xiàng)3配伍禁忌1配伍禁忌2相互作用1相互作用2相互作用3禁忌證1禁忌證2適應(yīng)證1適應(yīng)證2儲(chǔ)存題號(hào)P 1681 2 21 23腫瘤科24腫瘤科29婦產(chǎn)科7 18 19 9 17 30麻醉科10 14 11 26內(nèi)分泌科28內(nèi)分泌科15 27內(nèi)分泌科16 25心血管內(nèi)科13基線得分平均值0.39±0.624 0.62±0.923 1.18±0.983 0.26±0.677 0.22±0.634 0.26±0.517 0.26±0.508 0.04±0.272 0.51±0.876 0.38±0.738 0.01±0.158 0.12±0.486 0.04±0.272 0.16±0.537 1.01±0.396 0.80±0.559 0.41±0.505 0.08±0.308 0.40±0.504 0.48±0.514 0.24±0.649 1.26±0.955 0.42±0.821 1.45±0.882隨訪得分平均值0.65±0.683 1.82±0.569 1.24±0.975 1.76±0.646 1.81±0.586 1.71±0.676 1.53±0.645 1.42±0.909 1.66±0.755 1.75±0.660 1.41±0.914 1.88±0.472 1.82±0.569 1.82±0.569 1.65±0.490 1.64±0.539 0.42±0.540 1.64±0.649 1.46±0.830 1.58±0.728 0.69±0.955 1.20±0.983 0.45±0.836 1.29±0.959＜0.05＜0.001 0.617＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.843＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01 0.559 0.809 0.126

由表3可見，題目8、13、16干預(yù)前認(rèn)知度相對(duì)較高（59.0%、72.5%、63.0%），干預(yù)前、后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；題目11、25干預(yù)前認(rèn)知度較低，干預(yù)后也無顯著變化（P＞0.05）；其余19題干預(yù)前、后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

高危藥品的使用幾乎覆蓋了臨床的各個(gè)科室，但干預(yù)前高危藥品知識(shí)問卷的基線得分分別為：高危藥品概念正確率為19.5%；用法用量得分率為20.3%；解救及注意事項(xiàng)得分率為15.0%；護(hù)理注意事項(xiàng)得分率為5.3%；配伍禁忌得分率為45.3%；相互作用得分率為14.8%；禁忌證得分率為18.0%；適應(yīng)證得分率為42.0%；儲(chǔ)存條件得分率為72.5%。由此可見，護(hù)理人員對(duì)于高危藥品的認(rèn)知度亟待提高。

另外，由于部分藥品只涉及個(gè)別科室，因此在問卷中將這部分藥品的題目單列。因此，高危藥品知識(shí)平均得分率為22.9%，而腫瘤、麻醉、婦產(chǎn)、內(nèi)分泌、心血管內(nèi)科這類科室用藥的平均得分率為11.6%。

3 結(jié)果分析

由調(diào)查結(jié)果可見，護(hù)理人員對(duì)于高危藥品的概念缺乏清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)于高危藥品的使用知識(shí)也存在相當(dāng)大的欠缺。本研究通過問卷調(diào)查的方式引起護(hù)理人員對(duì)高危藥品的關(guān)注，問卷本身既使得護(hù)理人員對(duì)于高危藥品的概念、種類以及使用知識(shí)有了具體、詳細(xì)的了解；也能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥品管理工作中的漏洞和不足；同時(shí)也使得藥學(xué)人員能夠更加有針對(duì)性的制定干預(yù)措施，提供藥物信息服務(wù)，使干預(yù)更加具體、有效。隨訪問卷顯示，通過各項(xiàng)干預(yù)措施的實(shí)行，護(hù)理人員對(duì)高危藥品的認(rèn)識(shí)整體上都有了較大程度的提高。

4 完善措施

提高高危藥品在醫(yī)務(wù)人員中的認(rèn)知度，降低用藥差錯(cuò)并非一朝一夕之事，應(yīng)持之以恒，不斷調(diào)整、完善、提高。因此，干預(yù)應(yīng)爭取醫(yī)院管理層的支持。如，通過醫(yī)院藥事管理委員會(huì)頒布高危藥品管理制度；組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行高危藥品知識(shí)的培訓(xùn)；成立高危藥品專門小組對(duì)各科室的用藥情況定期檢查等，均可從制度上保障高危藥品的合理使用。

采取靈活多樣的方式促進(jìn)護(hù)理人員加強(qiáng)高危藥品的學(xué)習(xí)。例如，定期舉行高危藥品用藥講座；全院范圍內(nèi)舉辦高危藥品用藥知識(shí)競賽；化被動(dòng)為主動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，均可提高高危藥品知識(shí)在醫(yī)務(wù)人員，特別是護(hù)理人員的認(rèn)知度。

ISMP公布的高危藥品并不適用于每個(gè)臨床科室，例如兒科、婦產(chǎn)科、腫瘤科等用藥都有其不同于其他科室的特點(diǎn)[5]。應(yīng)根據(jù)每個(gè)科室的情況，制定符合其具體情況的高危藥品名單，以及高危藥品知識(shí)手冊(cè)，有利于醫(yī)務(wù)人員迅速掌握重點(diǎn)，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。

藥護(hù)結(jié)合，充分利用藥劑科的優(yōu)勢(shì)，宣傳用藥知識(shí)，解答臨床用藥疑難。例如，兩性霉素B配置應(yīng)采用注射用水稀釋溶解并振蕩搖勻后加入5%葡萄糖注射液（而不能用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒）內(nèi)，避光靜脈滴注，滴速不得超過每分鐘30滴等。同時(shí)，臨床藥師還應(yīng)參與臨床用藥決策，給出用藥建議，協(xié)助護(hù)師執(zhí)行用藥監(jiān)測(cè)以及報(bào)告藥物不良反應(yīng)。

利用藥劑科的資源優(yōu)勢(shì)服務(wù)于臨床。例如，根據(jù)臨床護(hù)理工作的需求在病區(qū)設(shè)立專門的高危藥品專柜或?qū)^(qū)，專人負(fù)責(zé)管理；設(shè)計(jì)方便護(hù)師工作的高危藥品特殊包裝，分裝發(fā)放高危藥品；靜脈配置中心統(tǒng)一配置靜脈滴注用藥，審核高危藥品溶媒，為臨床用藥把關(guān)；制劑室可根據(jù)臨床需要，調(diào)整單支制劑劑量，降低污染風(fēng)險(xiǎn)，保障藥品安全使用。

5 結(jié)論

本研究以“問卷-干預(yù)-隨訪”的方式干預(yù)并考察干預(yù)前、后護(hù)理人員對(duì)于高危藥品的認(rèn)知度，提高了醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于高危藥品知識(shí)的認(rèn)知度和警惕性，有效地提高了臨床用藥安全。調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理人員知曉的高危藥品種類數(shù)、特殊高危藥品種類數(shù)分別從干預(yù)前的平均10.37種、4.25種上升到干預(yù)后的平均14.95種和9.38種，高危藥品使用知識(shí)也由干預(yù)前平均12.61分上升至干預(yù)后的36.15分?？梢姡以焊鶕?jù)問卷制定的針對(duì)性的干預(yù)措施切實(shí)有效。

[1] 佚 名.Institute for Safe Medication Practice[EB/OL].http：//www.ismp.org/MSAarticles/High Alert Print.htm.2004-11-15.

[2] 佚 名.ISMP Medication Safety Self Assessment for Hospitals[EB/OL].http：//www.ismp.org/Survey/survey results/Survey Hosp1.asp.2011-03-10.

[3] Institute for Safe Medication Practices.ISMP’s List of High-Alert Medications[EB/OL].http：//www.ismp.org/too ls/highalertmedications.pdf.2011.

[4] 李毓芹，林壽貴.當(dāng)前臨床護(hù)師在用藥過程中存在的問題與建議[J].海峽藥學(xué)，2007，19（6）：123.

[5] Franke HA，Woods DM，Holl JL，et al.High-alert medications in the pediatric intensive care unit[J].Pediatr Crit Care Med，2009，10（1）：85.