王明麗，謝陶吟，許建平（江蘇常州市第一人民醫(yī)院，常州市 213003）

霧化吸入給藥用于治療哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病，具有操作簡(jiǎn)便、局部濃度高和副作用小的優(yōu)點(diǎn)，深受臨床醫(yī)師和患者的歡迎。氨溴索是一種新型的黏液溶解劑，其作用主要集中在3個(gè)方面[1]：（1）促進(jìn)肺泡表面物質(zhì)生成，降低肺泡表面張力，防止肺泡萎縮；（2）減少超氧化物陰離子及過氧化氫等的生成，減少肺氧化性損傷；（3）減少多種炎癥細(xì)胞核炎性介質(zhì)的釋放，減輕過度炎癥反應(yīng)引起的肺破壞作用。該藥的注射劑和口服劑在臨床上應(yīng)用非常廣泛，少有不良反應(yīng)發(fā)生。近年來，國內(nèi)很多醫(yī)師將其注射液直接加入0.9%的氯化鈉溶液中供患者吸入[2]，然而其安全性尚未得到考證。筆者所在醫(yī)院即發(fā)生霧化吸入注射用鹽酸氨溴索致呼吸困難1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，80歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰7 d，于2010年8月29日入院，診斷為慢性支氣管炎、COPD。入院第3天，給予注射用鹽酸氨溴索（沐舒坦）4 mL∶30 mg加入到10 mL0.9%的氯化鈉溶液中超聲霧化吸入，患者吸入約2 min即感呼吸困難，胸部憋悶，繼之口唇紫紺，面色蒼白。考慮為霧化吸入氨溴索引起，立即停藥，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，提示血壓下降至70/40 mmHg（1 mmHg＝133.32Pa），心率為每分鐘130次，立即吸氧，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，逐漸好轉(zhuǎn)。停用氨溴索霧化吸入后，上述癥狀未再發(fā)生。

2 討論

氨溴索在臨床上用途廣泛，常見的給藥方式有口服和靜脈滴注，其耐受性較好，主要不良反應(yīng)為胃部灼熱、消化不良，偶爾出現(xiàn)的惡心、嘔吐，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的急性過敏性反應(yīng)，被認(rèn)為是一種理想的祛痰良藥。雖然目前國內(nèi)市場(chǎng)還無霧化吸入劑型，但國內(nèi)的許多臨床醫(yī)師已將注射用氨溴索直接用于霧化吸入[2]。為探究該不良反應(yīng)/事件是否與藥物本身或霧化吸入之間存在聯(lián)系性，筆者分析如下。

2.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)查詢中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）近10年原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（2000－2010年），檢索范圍包括氨溴索3種使用途徑（口服、靜脈滴注和霧化吸入）產(chǎn)生的不良反應(yīng)。結(jié)果，檢索到相關(guān)文獻(xiàn)23篇，其中17篇是由于注射用氨溴索與其他藥物配伍禁忌所致的不良反應(yīng)，5篇是靜脈滴注引起的不良反應(yīng)，僅有1篇是霧化吸入所致的不良反應(yīng)，詳見表1。

表1 氨溴索致不良反應(yīng)病例報(bào)道的檢索結(jié)果（n）Tab 1 Results of ADRs induced by ambroxal（n）

邢麗娟等[8]報(bào)道了1例在霧化吸入注射用鹽酸氨溴索過程中出現(xiàn)的過敏反應(yīng)?；颊吣行?，70歲，因右側(cè)股骨頸骨折入院，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后給予美洛西林舒巴坦鈉3.125 g加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中，靜脈滴注，bid；另用地塞米松5 mg+注射用鹽酸氨溴索15 mg加入到0.9%氯化鈉溶液10 mL中霧化吸入，bid?；颊哂谟盟幒? h出現(xiàn)四肢瘙癢，上肢前臂可見紅色丘疹，持續(xù)2～3 h自行緩解。停用美洛西林舒巴坦，繼續(xù)給予注射用鹽酸氨溴索霧化吸入，患者再次出現(xiàn)上述癥狀。立即停用所有藥物，給予苯海拉明治療，癥狀緩解，診斷為注射用鹽酸氨溴索過敏。

2.2 臨床調(diào)查

文獻(xiàn)[9]報(bào)道霧化吸入法安全性高、不良反應(yīng)少，價(jià)格低廉，現(xiàn)已作為大部分手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)護(hù)理的措施之一。且氨溴索可潤滑氣道、稀釋呼吸道分泌物，從而有利于痰液排出，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。查閱我院2010年1月－2010年12月的住院患者病歷，發(fā)現(xiàn)有部分外科經(jīng)常給予術(shù)后患者霧化吸入注射用氨溴索以防止患者術(shù)后痰液堵塞。其中以神經(jīng)外科、心胸外科和五官科為主，使用例數(shù)為1 079例，占所有手術(shù)患者的4.3%（總手術(shù)患者為25 084例），用藥過程中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，詳見表2。

2.3 結(jié)果分析

表2 我院術(shù)后患者霧化吸入注射用氨溴索情況分析Tab 2 Aerosol inhalation of ambroxol for patients after surgery in our hospital

通過相關(guān)文獻(xiàn)檢索和臨床調(diào)查，筆者僅發(fā)現(xiàn)1例氨溴索注射劑霧化吸入所致的藥物過敏性反應(yīng)。因此，目前尚無證據(jù)顯示該患者出現(xiàn)的呼吸困難與氨溴索本身有直接聯(lián)系，分析其可能原因有以下2點(diǎn)：

霧化因素。該患者患有COPD，在行霧化吸入時(shí)，過多的霧粒進(jìn)入肺泡，過飽和的霧液引起氣道痙攣，或過大的霧滴進(jìn)入支氣管作為異物引發(fā)哮喘。該患者有20余年的COPD史，本身動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）較低，霧化吸入時(shí)的水蒸氣可將空氣中的氧氣稀釋，在無氧氣輸入的條件下，可能導(dǎo)致患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）降低，從而引發(fā)呼吸困難。

藥物因素。注射用鹽酸氨溴索被0.9%氯化鈉溶解后pH為5.1，而生理狀態(tài)下，覆蓋在呼吸道上表皮層的液體為中性pH，COPD患者本身具有氣道高反應(yīng)性，受到酸性溶液的霧化刺激后可導(dǎo)致支氣管痙攣，臨床表現(xiàn)為呼吸困難。

因此，COPD或哮喘患者在使用氨溴索霧化吸入時(shí)需要謹(jǐn)慎，建議采取以下措施：

1）霧流量過大易引起支氣管痙攣，應(yīng)將霧流量調(diào)小。2）改用氧氣噴射霧化裝置，用氧氣代替超聲作為霧化動(dòng)力裝置可彌補(bǔ)外界氧氣的不足。3）藥物配伍。由于注射用鹽酸氨溴索的pH為酸性，有醫(yī)師建議可加入碳酸氫鈉調(diào)節(jié)pH，但筆者查閱說明書后發(fā)現(xiàn)注射用鹽酸氨溴索與pH＞6.3的溶液混合后會(huì)產(chǎn)生氨溴索的游離堿，因此該方法并不可行。建議可在霧化液中加入支氣管擴(kuò)張劑，如異丙阿托品、腎上腺素等以抵消酸性霧化液引發(fā)的支氣管痙攣。

3 結(jié)論

超聲霧化吸入是將藥液霧化成2～7 μm的霧粒進(jìn)入終末支氣管和肺泡，實(shí)現(xiàn)局部直接給藥，較其他給藥途徑劑量可大大減少，藥物直接作用于呼吸道黏膜氣血交換部分，加快療效的同時(shí)也增加了其副作用，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物的安全劑量?，F(xiàn)臨床使用的氨溴索是靜脈滴注給藥，其劑量和劑型并非為霧化吸入途徑所制定，而臨床醫(yī)師在給藥時(shí)仍依據(jù)靜脈給藥劑量給藥，此外注射用鹽酸氨溴索中所含的輔料在霧化吸入過程中是否對(duì)人體呼吸道和肺部有刺激作用目前也不清楚。因此，鑒于氨溴索注射劑的霧化使用尚無正式的安全性評(píng)價(jià)，該給藥方式實(shí)則屬于“超處方說明”應(yīng)用，在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的現(xiàn)今，此舉不禁令人擔(dān)憂。同時(shí)，雖然筆者在調(diào)查氨溴索注射劑霧化使用中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，但也無法排除該給藥途徑的長期安全性問題。筆者所在研究小組擬對(duì)豚鼠進(jìn)行霧化吸入氨溴索注射劑的刺激性研究，以進(jìn)一步證明直接霧化吸入氨溴索注射劑對(duì)機(jī)體的肺部和氣管有無損傷作用。

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