楊 燕，周曉燕，趙培西，張 琰（1.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院藥劑科，西安市710038；.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科，西安市 71003）

靜脈藥物配置中心（PIVAS）是20世紀(jì)60年代后國(guó)外最先發(fā)展起來(lái)的一種靜脈滴注藥物管理新模式，是醫(yī)院靜脈用藥集中配置的場(chǎng)所。在符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GMP）標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的潔凈條件下，由受過(guò)專門培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員（包括護(hù)理人員），嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）液體、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥配置。PIVAS可有效提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)、減少藥品浪費(fèi)、確保配置輸液的質(zhì)量[1]。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“我院”）自2007年11月建成PIVAS并投入運(yùn)行以來(lái)，已為全院18個(gè)病區(qū)的長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)配，配置種類包括抗腫瘤藥、抗菌藥物、TPN液體、部分普通液體，每天為病區(qū)提供近810袋輸液。經(jīng)過(guò)2年多的實(shí)踐，我院PIVAS已初具規(guī)模，逐步完善了藥品管理體系。臨床藥師每日對(duì)靜脈配置醫(yī)囑進(jìn)行審核，為保證靜脈用藥安全合理起到了積極的作用?，F(xiàn)將實(shí)踐工作中記錄的不合理醫(yī)囑進(jìn)行分析，為靜脈藥物配置工作提供參考。

1 資料與方法

回顧性調(diào)查我院2010年5－9月配置的輸液28 973份。臨床藥師通過(guò)查閱藥品說(shuō)明書、靜脈藥物配置書籍和公開(kāi)發(fā)表的國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)等，對(duì)靜脈輸液醫(yī)囑進(jìn)行分析，并將不合理醫(yī)囑按溶媒選擇不合適、西藥配伍禁忌、中藥注射劑配伍禁忌、藥物濃度不合適和給藥間隔不當(dāng)?shù)确矫孢M(jìn)行分類、總結(jié)。

2 結(jié)果

靜脈藥物不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 靜脈藥物不合理醫(yī)囑統(tǒng)計(jì)Tab 1 Unreasonable medication orders of intravenous drugs

3 分析與討論

3.1 溶媒選擇不合適

各種藥物由于化學(xué)結(jié)構(gòu)、酸堿度的不同應(yīng)選擇適宜的溶媒，若溶媒選擇不當(dāng)，則會(huì)出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、藥效降低或消失等現(xiàn)象。0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和10%葡萄糖注射液是臨床常用的藥物溶媒，現(xiàn)將這些常見(jiàn)溶媒的誤用情況列舉如下（藥品名稱后的標(biāo)注為不合理處方份數(shù)）：①多烯磷酯酰膽堿注射液（11）的主要成分為磷脂，當(dāng)選用電解質(zhì)溶液（0.9%氯化鈉注射液、林格氏液）稀釋時(shí)會(huì)析出結(jié)晶顆粒，對(duì)人體產(chǎn)生危害。說(shuō)明書示該藥必須以非電解質(zhì)注射液稀釋（如葡萄糖注射液），且配制后應(yīng)盡快使用。②注射用磷酸依托泊苷（5）、注射用紫杉醇（3）、注射用鹽酸柔紅霉素（6）、注射用鹽酸吡柔比星（2）、注射用鹽酸吉西他濱（3）等抗腫瘤藥選擇葡萄糖注射液為溶媒，易導(dǎo)致藥物降解破壞或產(chǎn)生沉淀。③實(shí)踐證明，將表柔比星（4）加入5%或10%葡萄糖注射液中1 h后，表柔比星百分含量平均下降5%，3 h后僅剩下88%，故宜使用0.9%氯化鈉注射液溶解。④注射用卡鉑（2）、注射用奧沙利鉑（5）不能與氯化物包括任何濃度的氯化鈉溶液一起使用。⑤注射用順鉑（4）則應(yīng)溶于0.9%氯化鈉注射液中[2～5]。臨床醫(yī)囑習(xí)慣將注射用核黃素磷酸鈉（7）10 mg溶于5%葡萄糖注射液500 mL中，說(shuō)明書示該藥應(yīng)溶于2 mL注射用水中，供皮下或肌內(nèi)注射。此外，靜脈滴注也延長(zhǎng)用藥時(shí)間，使藥物易受光線、pH值等外界各因素影響而分解。注射用白眉蛇毒凝血酶（17）說(shuō)明書要求使用0.9%氯化鈉液溶解后注射，5%葡萄糖注射液作為溶媒使用不妥。

3.2 西藥配伍禁忌

①維生素C注射液與維生素K1注射液（21）雖然在藥理作用上具有協(xié)同作用，但維生素C具有強(qiáng)還原性，維生素K1具弱氧化性，二者同時(shí)加入5%葡萄糖后會(huì)發(fā)生氧化還原反應(yīng)，導(dǎo)致維生素K1失去止血作用[6]。②復(fù)合磷酸氫鉀注射液與含鈣注射液（19）配伍時(shí)易析出磷酸鈣沉淀，不宜同用；同理，硫酸鎂注射液與葡萄糖酸鈣注射液混合后會(huì)產(chǎn)生硫酸鈣沉淀而析出。③脂肪乳注射液與氯化鉀注射液（16）不能配伍，因?yàn)橹救橐揽咳榈伍g陰離子的相互排斥作用達(dá)到系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)定，加入陽(yáng)離子藥物會(huì)減少排斥、增加吸引而破壞這種平衡，使脂肪乳微粒聚集，從而使藥效降低并造成用藥危險(xiǎn)。④維生素C注射液與肌苷注射液（9）配伍會(huì)使二者療效降低。⑤注射用核黃素磷酸鈉與維生素C（8）忌配，前者屬維生素類藥，是體內(nèi)黃酶類輔基的組成部分（黃酶在生物氧化還原中發(fā)揮遞氫作用），缺乏時(shí)可影響機(jī)體的生物氧化過(guò)程，是一種生物氧化劑；而維生素C注射液為典型的還原劑，二者同時(shí)使用將發(fā)生氧化還原反應(yīng)，降低藥物療效，故應(yīng)分開(kāi)使用。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4，7]，國(guó)內(nèi)大型“三甲”醫(yī)院PIVAS處方中，西藥配伍禁忌占不合理處方比例均較高（約達(dá)30%以上）。我院數(shù)據(jù)雖明顯低于該平均水平，但仍不能忽視配伍禁忌可能帶來(lái)的用藥安全隱患。我院不合理應(yīng)用情況主要集中于維生素、電解質(zhì)及脂肪乳類藥的使用。不合理配伍主要導(dǎo)致的后果為藥效降低甚至喪失，從而影響正常藥效的發(fā)揮，但至目前為止尚未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。為此，臨床藥師需加強(qiáng)與臨床醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)合理化用藥知識(shí)交流，并根據(jù)我院病案考核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)住院患者處方，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與責(zé)任醫(yī)師溝通，未予更正處方將上報(bào)至醫(yī)院有關(guān)部門，考核結(jié)果直接與相關(guān)科室和責(zé)任醫(yī)師績(jī)效掛鉤。上述措施自實(shí)施至今，不合理處方占總處方比例尤其是西藥配伍禁忌占不合理處方比例明顯降低，與此同時(shí)臨床藥師的工作也得到了臨床科室的支持與認(rèn)可。

3.3 中藥注射劑配伍禁忌

中草藥成分復(fù)雜，制備工藝各不相同，在提取、精制過(guò)程中可能存在一些雜質(zhì)成分如色素、鞣質(zhì)、淀粉、蛋白質(zhì)等仍殘留于藥液中，與化學(xué)藥物配伍后很容易發(fā)生理化性質(zhì)改變；部分生物堿、皂苷在配伍后由于pH值改變而從液體中析出，導(dǎo)致不溶性微粒的數(shù)量、直徑增加。如氯化鉀注射液使丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液（8）顏色變深，甚至產(chǎn)生渾濁和沉淀現(xiàn)象，即中藥成分發(fā)生了鹽析[5，8，9]。此外，參麥、參附注射液（3）的說(shuō)明書示：該藥品不宜與其他藥在同一容器中混合使用，但臨床通常將10%氯化鉀注射液或胰島素注射液加入其中，這樣降低了用藥安全性[10]。

3.4 藥物濃度不合適

①注射用鹽酸左氧氟沙星（16）0.4 g用5%葡萄糖注射液250 mL稀釋后濃度過(guò)高，應(yīng)采用500 mL溶媒稀釋。②注射用奧美拉唑鈉（10）、注射用泮托拉唑鈉（5）使用250 mL或500 mL載體作溶媒后pH值降低，增加了溶液不穩(wěn)定性，且滴注時(shí)間延長(zhǎng)更容易使液體變色，應(yīng)采用100 mL 0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖注射液稀釋，并應(yīng)在20～30 min內(nèi)滴注完畢[11]。③抗菌藥物注射用阿奇霉素（5）說(shuō)明書中規(guī)定靜滴濃度應(yīng)不大于2.0 mg·mL－1，注射用克林霉素磷酸酯（3）應(yīng)不超過(guò)6 mg·mL－1，否則易發(fā)生靜脈炎；注射用鹽酸萬(wàn)古霉素（3）和注射用亞胺培南/西司他丁鈉（1）用100 mL0.9%氯化鈉注射液稀釋濃度過(guò)大，加重腎臟負(fù)擔(dān)，容易引起腎臟損害。④注射用磷酸依托泊苷（8）濃度不應(yīng)超過(guò)0.25 mg·mL－1，滴注時(shí)間不少于30 min[5]。

3.5 給藥間隔不當(dāng)

此類不合理醫(yī)囑主要出現(xiàn)在抗生素的使用方面。常見(jiàn)不合理給藥方式是將醫(yī)囑的1日劑量全部溶于大劑量的溶媒中，1次給予患者，或者將每日使用2次及以上的抗菌藥物連續(xù)使用[4]。青霉素類、頭孢菌素類（33）等屬時(shí)間依賴性抗生素，其抗菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，其抗菌原則是縮短給藥間隔，增加給藥次數(shù)[11]。而氨基糖苷類（9）屬濃度依賴性藥物，療效取決于單位時(shí)間的高濃度，可每日1次給藥來(lái)提高療效，減輕耳腎毒性[3]。故不同類型的抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書所示用法規(guī)范使用。

3.6 其他

TPN可以根據(jù)患者身體營(yíng)養(yǎng)狀況及疾病特點(diǎn)合理配比糖、脂肪、氨基酸和電解質(zhì)，使得各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)均勻進(jìn)入人體，不但有利于藥物的充分利用，而且更符合人體生理代謝的特點(diǎn)，縮短患者入院天數(shù)。目前，臨床TPN在使用脂肪乳的同時(shí)，往往忽略氨基酸（38）的添加。因TPN的最終pH值決定著脂肪乳的物理穩(wěn)定性，而氨基酸恰好起到緩沖和調(diào)節(jié)pH的作用，防止脂肪乳劑pH值的降低。因此，合理添加氨基酸成分對(duì)TPN的穩(wěn)定性具有重要意義。

4 結(jié)論

目前，國(guó)內(nèi)各大“三甲”醫(yī)院均逐步建立起靜脈藥物配置中心，并配備專職臨床藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行把關(guān)。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，各家醫(yī)院不合理處方存在的主要問(wèn)題不盡相同，即便同一類問(wèn)題中所涉及的藥品也千差萬(wàn)別，經(jīng)分析，可能與各醫(yī)院醫(yī)師的用藥習(xí)慣不同有關(guān)。年輕的醫(yī)師在繼承前輩豐富治療經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也延續(xù)了其中的不合理用藥方法，故各醫(yī)院不合理用藥情況存在明顯的地區(qū)差異性。

靜脈藥物配置中心將醫(yī)師、藥師、護(hù)士、患者關(guān)系緊密地聯(lián)系在一起，為藥師服務(wù)于臨床搭建了一個(gè)良好的平臺(tái)。藥師在審核處方、核對(duì)調(diào)配等過(guò)程中，專業(yè)知識(shí)得到了充分的運(yùn)用，體現(xiàn)了藥師對(duì)臨床的重要價(jià)值，為藥師進(jìn)一步開(kāi)展臨床藥學(xué)工作奠定了基礎(chǔ)。藥師在日常工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，以便糾正不合理醫(yī)囑，減少用藥損害；同時(shí)也能引起醫(yī)師的高度注意，使醫(yī)囑逐漸規(guī)范化。我院臨床藥師借助合理用藥軟件檢測(cè)系統(tǒng)，定期將醫(yī)囑中存在的問(wèn)題以藥物簡(jiǎn)訊的形式發(fā)送給臨床科室，極大地提高了藥物使用的有效性和安全性。

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