周 波 楊衛(wèi)東 聶 軍 王 露 萬 沛

在肺葉切除手術(shù)中,支氣管胸膜瘺(bronchopleural fistula,BPF)是一項(xiàng)嚴(yán)重的并發(fā)癥。如何防止其發(fā)生,是胸外科醫(yī)生關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)。支氣管胸膜瘺的發(fā)生與多種因素有關(guān),其中手術(shù)時(shí)支氣管殘端的處理技術(shù)尤為重要[1,2]。目前有多種處理支氣管殘端的方法,我們常用的有兩種,均先用支氣管殘端閉合器縫閉殘端,其中一種辦法是在鈦釘以遠(yuǎn)再連續(xù)縫合殘端,另一種是用周圍組織包蓋。對這兩種方法,我們進(jìn)行了比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

從 2003年 3月至 2010年 3月間,我們共進(jìn)行肺葉及全肺切除手術(shù) 306例,排除術(shù)前曾行放和/或化療、術(shù)前胸腔即有感染、殘端有肉眼或鏡下殘留等病例,將其余的 247例按手術(shù)先后次序分為單雙兩組,單數(shù)組為殘端加固縫合組,本組患者共 123例,其中男性 95例,女性 28例,年齡 37～72歲,平均 54歲,支氣管列端加固縫合手術(shù)方式,見表1。

雙數(shù)組為組織瓣包蓋組,本組患者共 124例,其中男性 87例,女性 37例,年齡 42～76歲,平均 56歲,支氣管殘端氣蓋手術(shù)方式,見表2。

二、手術(shù)方法

兩組分別用兩種不同的方法處理支氣管殘端:在用殘端閉合器縫閉殘端后,一組在距鈦釘約 4 mm處(即緊貼閉合器)切斷支氣管,在鈦釘遠(yuǎn)端緊貼鈦釘用 3-0 Prolene縫線連續(xù)往返縫合殘端。另一組用殘端閉合器縫閉殘端后,先移去閉合器,再于鈦釘以遠(yuǎn)約 2 mm處切斷支氣管,用支氣管旁帶蒂胸膜、主動(dòng)脈外膜、心包、奇靜脈壁等包蓋支氣管殘端并縫合固定。

術(shù)后行常規(guī)胸腔閉式引流,下(中下)肺及全肺切除者按常規(guī)方法留置一根胸管,上葉和/或中葉切除病例均留置兩根胸管,或留置一根較長的多側(cè)孔胸管,從胸下部一直到胸頂,以利引流,促進(jìn)下(中)肺擴(kuò)張。所有病例均鼓勵(lì)其咳嗽排痰,早期下床活動(dòng)(全肺患者床上活動(dòng)),又避免胸腔積液浸泡殘端。待引流液少于 100mL/d、無漏氣、復(fù)查胸片或胸部 CT無明顯異常時(shí)拔除胸管,拔管后大多數(shù)病例未發(fā)生胸腔積液,其余仍有少量積液的病例,或經(jīng)穿刺抽液或保守治愈;對胸腔引流液較多,經(jīng)注入高滲糖、凝血酶等黏連劑仍每天超過 100 mL的,則在手術(shù)兩周后余肺復(fù)張,已與胸壁黏連時(shí)拔除胸管(無論引流液多少)。

結(jié) 果

支氣管殘端加固縫合組 123例中有 3例發(fā)生支氣管胸膜瘺,分別發(fā)生于術(shù)后第 8 d、第 11 d和第 38 d,發(fā)生率為 2．4%;殘端包蓋組 124例中有 2例發(fā)生支氣管胸膜瘺,分別發(fā)生于術(shù)后第 7 d和第 15 d,發(fā)生率為1．6%。經(jīng) χ2檢驗(yàn)P＞0．05,兩組無顯著性差異,說明兩種處理方法對支氣管殘端的愈合沒有區(qū)別。

討 論

肺葉或全肺切除術(shù)后支氣管殘端的愈合受多種因素的影響,目前已被公認(rèn)的與 BPF有關(guān)的因素有:術(shù)前曾行放療、支氣管殘端過長、術(shù)后機(jī)械通氣等,還有一些可能與 BPF有關(guān)的因素,如患者的營養(yǎng)狀況、糖尿病、術(shù)前長時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、殘端腫瘤組織侵犯、積液浸泡、縫合方法、支氣管殘端的血供等[3-5]。針對以上因素,我們排除了術(shù)前曾行放或/和化療、術(shù)前胸腔即有感染、殘端有肉眼或鏡下殘留等病例。對所有病例,我們均進(jìn)行了縱隔淋巴結(jié)清掃,在盡量清除淋巴結(jié)的同時(shí),注意保護(hù)支氣管動(dòng)脈。文獻(xiàn)報(bào)道也認(rèn)為縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)對殘端的愈合沒有影響[6]。

表1 支氣管殘端加固縫合組資料Table 1 Infor mation of bronchial stumps closely consolidated and sutured group

表2 支氣管殘端包蓋組資料Table 2 Infor mation of bronchial stumps covered group

使用殘端閉合器可降低BPF的發(fā)生率[7],在用閉合器縫閉支氣管后,殘端是用帶蒂組織包蓋,還是用Prolene線縫合,在外科技術(shù)上沒有什么差別。用 Prolene線縫合相對簡單,但要注意縫針最好不要跨越鈦釘縫到近端的支氣管,以免打結(jié)時(shí)撕裂支氣管壁導(dǎo)致 BPF。有學(xué)者認(rèn)為殘端覆蓋同種組織與否與 BPF的發(fā)生有明顯關(guān)系[8],用帶蒂組織包蓋支氣管殘端,從理論上說,可以增加局部的血供、并防止針眼漏氣,減少 BPF的發(fā)生,但也有可能包蓋后不利于支氣管殘端的引流,反而因局部的感染而導(dǎo)致 BPF。從我們的經(jīng)驗(yàn)來看,兩種方法對 BPF的影響是相同的。

也有單位在用殘端閉合器縫合支氣管后不用任何加固方法,我們也有類似的嘗試,但病例還較少,不能得出令人信服的結(jié)論。

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