羅家揚

（海豐縣彭湃紀念醫(yī)院顱腦科，廣東 汕尾 516400）

急性外傷所致硬膜下血腫是臨床上較嚴重的一種神經(jīng)內(nèi)科疾病，據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計，其病死率高達40%～85%，而生存狀態(tài)下的患者往往為中殘甚至重殘，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。隨著社會的發(fā)展，各種交通事故及工傷事故的不斷增多，急性腦外傷患者也呈顯著增加趨勢。腦外傷損傷往往較重，且累及顱腦部位多，病情復雜難斷，病情變化快，對患者生命會構(gòu)成極大的威脅。硬膜下血腫是急性腦外傷患者比較常見的一種血腫形成類型，且其一般在傷后短時間內(nèi)迅速發(fā)生，若未及時正確處理，致死致殘率均較高[2]。為探討腦外傷所致硬膜下血腫的手術(shù)治療特點及臨床效果，海豐縣彭湃紀念醫(yī)院顱腦科于2007年6月至2009年3月期間對89例腦外傷所致硬膜下血腫患者根據(jù)其疾病特點分別采取不同的手術(shù)方法治療，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將詳細情況報道如下，以供參考和交流。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

海豐縣彭湃紀念醫(yī)院顱腦科于2007年6月至2009年3月期間收治的89例腦外傷所致硬膜下血腫患者本，男48例，女31例，年齡最小19歲，最大68歲，平均（46.2±10.8）歲；致傷原因：61例交通事故傷，18例高處跌落傷，10例鈍器傷；患者傷后至就診時間從3.2～24h，其中18例＜6h，56例6～12h，15例＞12h；就診時GCS評分：21例≤8分，56例9～12分，22例＞12分；頭顱CT檢查硬膜下血腫分布部位：額部、枕部、顳頂部和顳底部分別為26例、16例、45例和12例，68例中線移位＜1cm，余31例中線移位均在1cm以上；血腫量：＜20mL者26例，＞40mL者21例，余52例均在20～40mL；合并傷：顱骨骨折12例，腦內(nèi)血腫24例，腦挫裂傷8例。所有患均經(jīng)顱內(nèi)CT或MRI等輔助檢查確診。

1.2 方法

本組患者根據(jù)患者血腫部位及血腫量分別采取不同的手術(shù)方法，術(shù)前所有患者均采用1%的利多卡因局部頭皮麻醉，根據(jù)患者術(shù)前CT顯示，在頭皮上進行標記，手術(shù)中心點確定在血腫腔中央位置對應的頭皮。①骨瓣開顱血腫清除術(shù)：本組血腫量＞40mL且出現(xiàn)意識模糊甚至昏迷等意識障礙的的幕上血腫患者采取開瓣血腫清除術(shù)，對于手術(shù)過程中，患者顱內(nèi)壓無增高者，可直接對硬腦膜進行修復以保持其完整性。對于手術(shù)過程中，患者顱內(nèi)壓增高者，則將硬腦膜打開，并適當擴大骨窗，去除骨瓣進行硬腦膜減壓，去除骨瓣后，修補鈦網(wǎng)。②骨窗開顱血腫清除術(shù)：對于幕下和（或）幕上血腫＞40mL者進行骨窗開顱血腫清除術(shù)，常規(guī)開顱，將硬腦膜及皮質(zhì)瓣形切開，直視下將血腫完全顯露盡可能清除，對于手術(shù)過程中顱內(nèi)壓正常或升高的患者處理方法同骨瓣開顱血腫清除術(shù)。③定向穿刺血腫抽吸引流+尿激酶溶解術(shù)：對于血腫量在30mL左右的患者，根據(jù)術(shù)前CT定位血腫分布及大小進行穿刺，首次將約2/3的血腫量吸除，放置引流管持續(xù)引流，術(shù)后血腫腔內(nèi)注入2萬U尿激酶，逐步抽吸，清除殘余血腫，且動態(tài)進行頭顱CT檢查，血腫＜5mL即可拔管[3]。④小骨窗開顱血腫清除術(shù)：對于血腫量＜30mL者，根據(jù)術(shù)前定位，在顳部耳前作一3～4cm切口，暴露顱骨并進行鉆孔后擴大形成約3cm×3cm大小骨窗，瓣形切開硬腦膜，吸除＞80%的血腫[4]。本組89例患者，骨瓣開顱血腫清除術(shù)19例，骨窗開顱血腫清除術(shù)28例，定向穿刺血腫抽吸引流+尿激酶溶解術(shù)20例，小骨窗開顱血腫清除術(shù)32例。

1.3 效果評估

手術(shù)評估標準依據(jù)GCS評分，即痊愈，輕殘，中殘、重殘和植物生存，其中痊愈，輕殘及中殘視為治療有效，重殘和植物生存和死亡視為無效。

2 結(jié) 果

本組89例患者，5例（5.62%）死亡，隨訪余84例（94.38%）存活患者1年，痊愈68例（76.40%），輕殘6例（6.74%），中殘4例（4.49%），重殘4例（4.49%），植物生存2例（2.25%），治療總有效率為87.64%，見表1。

表1 本組89例患者疾病轉(zhuǎn)歸情況

3 討 論

腦外傷所致硬膜外血腫是顱腦損傷后常見的一種血腫類型，有文獻報道，20%左右的外傷性顱內(nèi)血腫為硬膜外血腫。腦外傷形成硬膜外血腫后，由于血腫對腦組織有一定的壓迫作用，并且血腫還有擴大的可能性，從而形成顱內(nèi)占位效應，另外，血腫各腫分解產(chǎn)物可對腦組織形成繼發(fā)性損害，輕者患者僅有頭痛及惡心等癥狀，重者可引起死亡。因此，為即時解除腦組織受壓并降低腦組織發(fā)生繼發(fā)性損害，其治療首要目的是及時清除血腫和有效止血。

腦外傷所致硬膜外血腫的治療，臨床上主要以手術(shù)治療為主，但對于少數(shù)血腫量較少，臨床癥狀輕微，病情較穩(wěn)定的患者，通常采取脫水劑等內(nèi)科保守治療，但多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，患者血腫吸收較慢，治療時間長，且有可能出現(xiàn)血腫發(fā)生鈣化的可能，尤其對于慢性硬膜下血腫患者而言，藥物治療周期較長，顯著增加了患者的精神負擔和經(jīng)濟壓力。有研究結(jié)果表明，較大血腫可發(fā)生囊性病變，明顯壓迫局部腦組織，引起繼發(fā)性腦損傷，嚴重者可引發(fā)腦膜瘤。腦外傷所致硬膜外血腫手術(shù)治療能迅速徹底清除血腫，解除腦組織受壓及腦組織繼發(fā)性損害，其療效已得到患者和醫(yī)師的肯定，目前對于該病的治療，臨床上多采用手術(shù)治療。①骨瓣開顱血腫清除術(shù)：骨瓣開顱血腫清除術(shù)是傳統(tǒng)的血腫清除方式，不僅血腫清除徹底，而且能有效止血，防止血腫擴大或新的血腫形成。本組病例中19例幕上血腫量＞40mL的患者采用此種術(shù)式[5]。②骨窗開顱術(shù)血腫清除術(shù)：骨窗開顱術(shù)血腫清除術(shù)是臨床應用最為廣泛的一種術(shù)式，其操作方法及其手術(shù)特點與骨瓣開顱血腫清除術(shù)大同小異，但此兩種術(shù)式創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。③定向穿刺血腫抽吸引流+尿激酶溶解術(shù)：該術(shù)式操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，對于常規(guī)開顱術(shù)難以清除的顱內(nèi)深部血腫及重要功能區(qū)血腫清除效果較好，同時也給那些高齡和全身情況較差不能耐受開顱手術(shù)的患者提供了手術(shù)治療機會，但該術(shù)式需分多次清除血腫時是，不能及時解除患者腦組織受壓迫現(xiàn)象及各種血腫分解產(chǎn)物對腦組織造成的繼發(fā)性損害。④小骨窗開顱血腫清除術(shù)：小骨窗血腫清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，可有效清除血腫，且隨著微創(chuàng)及顯微外科技術(shù)的發(fā)展，其過去手術(shù)視野狹窄等多種瓶頸問題已得到逐步解決，但由于手術(shù)視野依然存在一定的局限，因此，可能存在術(shù)中血腫不能充分暴露及減壓不充分等缺點[6]。本組手術(shù)根據(jù)患者血腫分布及血腫量分別采取不同的手術(shù)方式，治愈率達，取得了良好的效果。

綜上所述，腦外傷所致硬膜下血腫是腦外傷時常見的一種血腫類型，應根據(jù)患者血腫特點采取不同的手術(shù)方法，可提高治愈率，降低病死率和傷殘率。

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