彭 智,劉彥廷,肖 寧,馮定坤,艾文兵,陳玉宏

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院神經(jīng)外科,湖北宜昌443001)

近年來(lái),由于鈦材料其組織親和力強(qiáng)、比重輕、抗拉力強(qiáng)度大、彈性好,對(duì)磁共振腦血管成像(MPI)、心電圖(ECG)、CT等均無(wú)影響等優(yōu)點(diǎn),在顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中已得到了廣泛應(yīng)用[1]。目前鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損,根據(jù)鈦網(wǎng)在組織中固定位置、層次的不同,主要手術(shù)方法有2種:顳肌外與顳肌下。筆者對(duì)2003年1月至2010年9月三峽大學(xué)仁和醫(yī)院神經(jīng)外科收治的144例顱骨缺損患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,認(rèn)為顳肌外較顳肌下術(shù)式簡(jiǎn)單、術(shù)后并發(fā)癥少、更有利于患者傷口愈合。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇顱骨缺損患者144例,按入院時(shí)間不同分為2組,入院時(shí)間為單數(shù)的患者行顳肌外修補(bǔ)術(shù)(顳肌外組),入院時(shí)間為雙數(shù)的患者行顳肌下修補(bǔ)術(shù)(顳肌下組)。顳肌下組69例,男39例,女30例,年齡22～58歲,平均44.5歲。缺損原因:腦外傷術(shù)后減壓53例,粉碎性顱骨骨折碎骨片清除術(shù)后5例,高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后11例;雙側(cè)額顳區(qū)顱骨缺損26例(2例只剩中間骨橋),43例為一側(cè)額顳區(qū)缺損;最大缺損面積14 cm×15 cm,最小缺損面積7 cm×5 cm;缺損時(shí)間3～9個(gè)月,平均5.8個(gè)月。并發(fā)癥:術(shù)前切口線頭外露或局部少量滲液者3例,偏癱19例,腦膨出2例,出現(xiàn)精神癥狀3例,伴癲2例。顳肌外組75例,男42例,女33例;年齡18～60歲,平均46.4歲。缺損原因:腦外傷術(shù)后減壓51例,粉碎性顱骨骨折碎骨片清除術(shù)后7例,高血壓腦出血血腫清除去骨瓣減壓術(shù)后17例;雙側(cè)額顳區(qū)顱骨缺損30例(2例只剩中間骨橋),45例為一側(cè)額顳區(qū)缺損;最大缺損面積13 cm×15 cm,最小缺損面積5 cm×6 cm;缺損時(shí)間3～8個(gè)月,平均6.1個(gè)月。并發(fā)癥:術(shù)前切口線頭外露或局部少量滲夜者4例,偏癱23例,腦膨出3例,出現(xiàn)精神癥狀3例,伴癲1例。

1.2 方法

1.2.1 修補(bǔ)材料

2組均根據(jù)患者術(shù)前頭顱CT薄層掃描資料使用計(jì)算機(jī)三維重建塑形鈦網(wǎng)[2],鈦網(wǎng)實(shí)際大小根據(jù)術(shù)式不同及術(shù)中情況再行裁剪。

1.2.2 手術(shù)方法

1)顳肌下組:行氣管插管后全身麻醉下手術(shù),取原切口入路,自帽狀腱膜下間隙分離,形成皮瓣、肌瓣或皮肌瓣,止血后沿骨窗邊緣切開骨膜同時(shí)向外鈍性剝離,將計(jì)算機(jī)三維重建成型鈦網(wǎng)置于骨窗緣,鈦網(wǎng)周邊緣大于骨窗緣約0.5～0.8 cm,兩者緊密帖附后用鈦釘固定,鈦網(wǎng)外置引流管,自切口外側(cè)1.5～2.5 cm處做頭皮小切口,引出引流管并固定,連接引流袋。固定顳肌,分層縫合頭皮,加壓包扎,2～3 d后撥出引流管。腦膨出者先做腦室腹腔分流術(shù)。2)顳肌外組:行氣管插管全身麻醉下手術(shù),沿原切口切至帽狀腱膜下層,按顳肌外、腱膜下間隙逆行游離皮瓣。骨窗上、前、后緣剝離骨膜至顯露顱骨,下部為顳肌覆蓋部分不顯露。取塑形后的鈦網(wǎng)置于顱骨缺損處,同時(shí)將其邊緣略作修整。鈦網(wǎng)下緣壓迫顳肌處給予進(jìn)一步塑形處理,然后用鈦釘將鈦網(wǎng)固定于骨窗的前、后、上緣,鈦網(wǎng)下緣應(yīng)為無(wú)壓力貼附顳肌狀態(tài)。在皮下鈦網(wǎng)表面放置引流管,自切口外側(cè)1.5～2.5 cm處做頭皮小切口,引出引流管并固定,接引流袋;頭皮止血后逐層縫合,2～3 d后撥出引流管。腦膨出者先做腦室腹腔分流術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者在性別、年齡、顱骨缺損原因、顱骨缺損區(qū)域及使用鈦網(wǎng)面積大小、術(shù)前并發(fā)癥等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

144例患者中術(shù)后141例切口Ⅰ期愈合,無(wú)一例切口感染,顱骨塑形滿意,外觀于常人無(wú)明顯差異;3例術(shù)后發(fā)現(xiàn)部分皮緣發(fā)黑,給予間斷拆線換藥后愈合。144例患者術(shù)后均行頭顱CT檢查,鈦板與顱骨結(jié)合良好。3例伴癲者術(shù)后有短暫發(fā)作一次,經(jīng)藥物控制后未再發(fā)作;6例有精神癥狀者術(shù)后有所改善;42例偏癱者術(shù)后肢體功能無(wú)明顯變化。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

近年來(lái),由于鈦材料較其他材料有不可比擬的優(yōu)點(diǎn),在臨床顱骨缺損修補(bǔ)上得到廣泛的應(yīng)用和肯定。有研究發(fā)現(xiàn)顱骨缺損患者術(shù)后容易出現(xiàn)顱骨凹陷綜合征,缺陷側(cè)腦血流速度明顯降低[3]。有學(xué)者利用CT灌注成像技術(shù)觀察到,顱骨缺損患者修補(bǔ)術(shù)后,該癥狀可得到有效緩解,缺損同側(cè)和對(duì)側(cè)腦血流明顯提高,預(yù)后良好,并提出,應(yīng)根據(jù)患者臨床情況盡量早期修補(bǔ)[4]。

目前,額顳部顱骨缺損的修補(bǔ)有顳肌外和顳肌下2種。理論上顳肌下修補(bǔ)法能達(dá)到顱骨的解剖修補(bǔ)。但缺點(diǎn)較多,如:術(shù)中分離顳肌出血較明顯,易造成皮下血腫并對(duì)顳肌造成再次損傷,嚴(yán)重者可出現(xiàn)顳肌壞死;操作中易分破硬膜導(dǎo)致腦脊液漏,過(guò)多的牽拉分離顳肌有可能使腦內(nèi)血管斷裂發(fā)生顱內(nèi)出血。此外,在顱骨缺損時(shí)間較長(zhǎng)的患者中,相當(dāng)一部分患者術(shù)前顳肌已出現(xiàn)明顯萎縮,顳區(qū)塌陷感明顯、左右不一致,此時(shí)頭皮、顳肌、硬膜等可能已融為一層,要做到顳肌下分離而不損傷破硬膜需要術(shù)者十分小心,且術(shù)后顳肌很難恢復(fù)或多為瘢痕愈合,可致顳肌功能不佳、咀嚼無(wú)力等[5]。同時(shí),由于去骨板減壓后局部側(cè)枝循環(huán)的建立,皮瓣也參與腦組織供血,過(guò)多的剝離皮瓣可直接減少該處腦組織血供,尤其是顳葉及其周圍腦組織,對(duì)缺血、缺氧損害十分敏感,故在此區(qū)域做顱骨缺損修補(bǔ),更易導(dǎo)致癲發(fā)生[6]。腦膨出患者在腦室腹腔分流術(shù)后使顱內(nèi)壓降低至滿足手術(shù)要求后再行修補(bǔ),但此時(shí)皮瓣較松軟,需注意避免過(guò)度牽拉、分離組織,以免造成顱內(nèi)血腫[7]。上述情況在本研究中也得到了充分的證實(shí)。

與之相反,采用逆行皮瓣分離顳肌外鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù),其操作簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間短,分離時(shí)層次清晰,出血少、牽拉組織小,皮瓣剝離程度輕,不易破壞局部血供,且恢復(fù)顱骨結(jié)構(gòu)滿意,無(wú)論術(shù)前顳肌是否萎縮,均不會(huì)造成對(duì)顳肌的再次損傷。與顳肌下相比,顳肌外鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損,在固定鈦網(wǎng)時(shí),采用三邊固定法,即分別在骨窗的上、前、后緣固定,保證了鈦網(wǎng)與顱骨之間的牢固結(jié)合。操作中,鈦網(wǎng)上下徑小于顱骨缺損徑,以確保鈦網(wǎng)下緣顳肌通過(guò)的空間,不對(duì)顳肌產(chǎn)生嵌頓壓迫,減少對(duì)顳肌的損傷。

本研究顯示,盡管顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)操作簡(jiǎn)便,但不同的手術(shù)方式,對(duì)患者的預(yù)后有不同的影響。筆者認(rèn)為,顳肌外術(shù)式不但保留了患者的顳肌咀嚼生理功能,而且克服了顳肌下術(shù)式各種不利因素,且術(shù)后并發(fā)癥更少,更有利于患者傷口愈合。

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