魏敦宏，李 鳴，燕真鋒，許昌泰

(1.解放軍第三醫(yī)院，寶雞721004;2.第四軍醫(yī)大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，神經(jīng)解剖學(xué)雜志編輯部，西安710032)

慢性肺源性心臟病(chronic pulmonary heart disease，CPHD)是由于肺、胸廓或肺動(dòng)脈血管慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓、進(jìn)而使右心肥厚、擴(kuò)大，甚至發(fā)生右側(cè)心力衰竭的心臟病。目前，對(duì)CPHD發(fā)生和發(fā)展有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)診斷和治療均有一些進(jìn)展，使CPHD的住院病死率明顯下降。CPHD患者易合并呼吸道感染(主要是下呼吸道感染)是由于長(zhǎng)期缺氧，自身機(jī)體功能減退，免疫能力下降等各種原因引起，特別是在氣候變換及季節(jié)交替時(shí)更容易患各種呼吸道感染疾?。?-3］。抗生素的廣泛應(yīng)用使耐藥菌株逐年增多，從而對(duì)CPHD患者呼吸道感染的治療帶來(lái)困難［4-6］。因此對(duì)常見(jiàn)病原菌檢測(cè)，掌握流行病學(xué)及耐藥的特點(diǎn)，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素具有重要的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2006年1月至2010年12月收住解放軍第三醫(yī)院且資料完整的CPHD伴呼吸道感染患者252例，男190例，女62例，平均年齡66.7(41～89)歲，其中60歲以上192例。全部患者均符合1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)。CPHD臨床感染依據(jù)包括:①胸悶氣短加重，明顯咳嗽咳痰伴發(fā)熱和肺部濕性啰音;②實(shí)驗(yàn)室檢查有血白細(xì)胞和(或)中性粒細(xì)胞升高，同時(shí)伴有血?dú)夥治霎惓?③X線胸片或胸部CT有肺部感染表現(xiàn);④痰培養(yǎng)可查見(jiàn)病原菌。

1.2 采集痰標(biāo)本 取患者晨痰，采集的標(biāo)本應(yīng)于1 h內(nèi)送微生物室行真菌、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.3 培養(yǎng)方法 細(xì)菌培養(yǎng)采用血平板+中國(guó)藍(lán)平板培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)采用沙保羅平板培養(yǎng)。藥敏試驗(yàn)采用藥敏試驗(yàn)根據(jù)美國(guó)臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)推薦的K-B瓊脂法進(jìn)行;細(xì)菌、真菌種類鑒定參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，采用全自動(dòng)鑒定儀(型號(hào)VITEK32)進(jìn)行。

1.4 治療 采集痰標(biāo)本后應(yīng)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。本研究收治的患者中用單藥治療34例、二聯(lián)或三聯(lián)用藥218例;用青霉素類20例，頭孢二代110例，頭孢三代122例，喹諾酮類172例，氨基苷類46例。

2 結(jié)果

2.1 痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 252例CPHD患者共送痰標(biāo)本406次，培養(yǎng)出致病菌株364株。其中細(xì)菌278株(76.5%)，常見(jiàn) G－球菌(182 株，65.5%)和G+桿菌(96株，34.5%)對(duì)常用抗菌藥物耐藥率見(jiàn)表1、2;真菌86株(23.6%);二重感染24例次。有46例CPHD混合感染菌種分布為:肺炎鏈球菌+酵母樣真菌+克雷伯桿菌3次+金黃色葡萄球菌2次+白色念珠菌(3例)，流感嗜血桿菌+金黃色葡萄球菌/白色假絲酵母菌(5例)，嗜麥芽窄食單胞菌+表皮葡萄球菌+銅綠假單胞菌(3例)，白色念珠菌+鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌+黃色葡萄球菌(3例)，鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌+產(chǎn)氣腸桿菌/緩癥鏈球菌/白色念珠菌(7例)，酵母菌+大腸埃希菌(5例)，光滑假絲酵母菌+黃色葡萄球菌(5例)，銅綠假單胞菌+肺炎克雷伯菌(3例)，大腸埃希菌+鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌+溶血葡萄球菌+熱帶假絲菌+肺炎克雷伯菌(3例)，大腸埃希菌2次+丙二酸鹽陰性枸櫞酸桿菌2次(3例)和肺炎支原體+白色念珠菌(6例)。

表1 G－球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥株及耐藥率 ［n(%)］

表2 G+菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥株及耐藥率 ［n(%)］

2.2 療效 252例CPHD患者中有82例經(jīng)驗(yàn)性治療與藥敏較吻合，感染控制不佳112例據(jù)痰培養(yǎng)更換或聯(lián)用抗生素后感染多數(shù)得到控制，有34例耐藥明顯，感染無(wú)法控制最終死亡，住院病死率為13.5%。培養(yǎng)陰性的58例次中32例次預(yù)防性感染治療無(wú)癥狀而停藥，26例次癥狀及血象支持感染者予以反復(fù)痰及咽拭子培養(yǎng)，調(diào)整抗生索治療。真菌感染患者給予氟康唑治療，癥狀控制后再行痰培養(yǎng)，陰性者停藥、陽(yáng)性者改為伊曲康唑口服鞏固治療，結(jié)果有5例效果不明顯，改用二性霉素B治療感染1周后癥狀消失而停藥。入院后按經(jīng)驗(yàn)給予抗菌治療和痰培養(yǎng)結(jié)果而調(diào)整抗生素有:單一用藥10例，二聯(lián)用藥180例，三聯(lián)用藥10例，抗生素+抗真菌藥20例，另有22例停止用藥。

3 討論

CPHD 在我國(guó)較為常見(jiàn)根據(jù)國(guó)內(nèi)近年的統(tǒng)計(jì)，其患病率為0.41%～0.47%，患病年齡多在40歲以上，隨著年齡增長(zhǎng)而患病率增高。急性發(fā)作以冬、春季多見(jiàn)。急性呼吸道感染常為急性發(fā)作的誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭，病死率較高［7-9］。CPHD患者易合并肺部感染，肺部感染已成為CPHD最主要的死亡原因，控制感染是緩解CPHD的關(guān)鍵，應(yīng)參考痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選擇抗生素［3-5］。在還沒(méi)有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染則以G－菌為主，或選用兩者兼顧的抗生素。常用的有青霉素類、氨基苷類、喹諾酮類及頭孢類抗生素。原則上選用窄譜抗生素為主，選用廣譜抗生素時(shí)必須注意可能的繼發(fā)真菌感染［10-12］。

耐藥性的產(chǎn)生是因?yàn)榧?xì)菌受抗生素的刺激后，新陳代謝的酶系統(tǒng)逐漸適應(yīng)起來(lái)從而能對(duì)付抗生素，這主要與內(nèi)酰胺酶的變異有關(guān)。耐藥性越強(qiáng)，意味著患者感染率和病死率越高［2，3］。有關(guān)細(xì)菌耐藥性的研究不少，但多數(shù)逆轉(zhuǎn)藥似乎效果不佳［5］。中國(guó)是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問(wèn)題尤為突出。臨床分離的一些細(xì)菌對(duì)某些藥物的耐藥性已居世界首位，但人們普遍對(duì)其危害性知之甚少。由于開(kāi)發(fā)新型抗生素的速度遠(yuǎn)沒(méi)有耐藥細(xì)菌產(chǎn)生的速度快，不久的將來(lái)，我國(guó)將可能率先進(jìn)入“后抗生素時(shí)代”。本研究中，G－球菌和G+桿菌對(duì)常用抗生素均有不同程度的耐藥性，這給臨床治療帶來(lái)極大困難，也說(shuō)明抗生素的廣泛應(yīng)用所帶來(lái)的后果是相當(dāng)嚴(yán)重的［12-15］。對(duì)于CPHD患者伴發(fā)呼吸道感染的致病菌中絕大多數(shù)都對(duì)目前常用的抗生素具有耐藥性，這應(yīng)引起人們的高度重視。對(duì)CPHD伴有呼吸道感染患者在采集標(biāo)本后即應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后即變更治療藥物或采取聯(lián)合抗生素治療，以達(dá)到最佳療效［2-5］。

下呼吸道感染是CPHD最常見(jiàn)的感染性，治療時(shí)必須明確引起感染的病原體以選擇有效的抗生素。臨床上供選擇的抗生素日益增多，耐藥菌株亦明顯增多，由于大劑量頭孢菌素的應(yīng)用，導(dǎo)致院內(nèi)感染特別是銅綠假單胞菌和腸球菌感染日益增多［5-7］。血清學(xué)和分子生物學(xué)研究的進(jìn)展，使人們對(duì)支原體、衣原體或軍團(tuán)菌感染的認(rèn)識(shí)有很大提高。氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等應(yīng)用于臨床已引起重視。分析表明，CPHD患者呼吸道感染的主要致病菌是革蘭陽(yáng)性菌(65.4%)，其次為革蘭陰性菌和真菌。老年CPHD患者因體質(zhì)差、心肺功能下降、非正規(guī)應(yīng)用抗生素使細(xì)菌耐藥率增加，從而導(dǎo)致真菌感染。真菌感染耐藥性一般較少，給予氟康唑治療效果均較好，但必須注意用藥時(shí)間及肝腎功能等，待病情緩解且痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后應(yīng)立即停藥［12-14］。

目前人類用抗生素對(duì)付細(xì)菌的方法已是進(jìn)退兩難:全程足量用藥，加大使用抗生素的力度，這樣只能是加快耐藥菌株的選擇速度;因?yàn)榕履退幘晷纬啥扇《喾N方法限制抗生素的使用，又減弱了對(duì)細(xì)菌的殺滅力度，使細(xì)菌性疾病更加難以控制。但事物是雙重性的，人類總會(huì)有辦法解決這一矛盾。

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