殷 榮
(晉寧縣第二人民醫(yī)院骨科,云南晉寧650605)
肱骨髁間骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,非手術(shù)治療需要長期制動,容易出現(xiàn)骨折不穩(wěn)定、骨不連、畸形愈合、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,對肘關(guān)節(jié)功能有嚴(yán)重影響?,F(xiàn)在的治療方式趨向于手術(shù)切開復(fù)位加堅強(qiáng)內(nèi)固定,以促進(jìn)術(shù)后早期功能鍛煉,改善肘關(guān)節(jié)功能。2002年3月至2009年3月晉寧縣第二人民醫(yī)院采用手術(shù)治療肱骨髁間骨折164例,療效滿意?,F(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料 本組164例,男96例,女68例。年齡3~72歲,平均40歲。車禍傷74例,墜落傷42例,摔傷48例。閉合性骨折128例,開放性骨折36例。
1.2 治療方法
1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)入路選擇上尺骨鷹嘴截骨入路85例、肱三頭肌劈開入路54例、肱三頭肌舌形肌瓣入路25例。38例行兩枚或多枚克氏針固定,30例行螺釘固定,55例行雙重建鋼板內(nèi)固定,41例行單側(cè)重建鋼板內(nèi)固定。
1.2.2 術(shù)后處理 克氏針及螺釘固定者68例,術(shù)后均行肘關(guān)節(jié)屈曲肘90°石膏固定3周,3周后拆除石膏行功能鍛煉。重建鋼板內(nèi)固定96例,其中17例行石膏固定3周,余79例術(shù)后第2天即行開始進(jìn)行主動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉,3 d后輔以持續(xù)被動活動儀行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。
本組術(shù)后復(fù)查X線片,骨折復(fù)位均達(dá)功能復(fù)位或解剖復(fù)位,所有患者均獲得隨訪,隨訪時間12~36個月(平均18個月),骨折全部愈合,臨床愈合時間為1.5~8個月,平均4.5個月。肘關(guān)節(jié)活動性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎17例,肘關(guān)節(jié)僵硬12例,骨化性肌炎5例,無一例感染及尺骨鷹嘴骨不連發(fā)生。肘關(guān)節(jié)功能評估采用Mayo肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,優(yōu)86例,良40例,可38例,優(yōu)良率76.8%。
3.1 肱骨髁間骨折特點及手術(shù)原則 肱骨遠(yuǎn)端通過肱骨滑車與尺骨鷹嘴半月切跡構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié),肱骨小頭頭狀隆起與橈骨小頭凹構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié),主要完成肘關(guān)節(jié)的屈伸活動。肱骨遠(yuǎn)端扁而寬,劃分為內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱,兩柱夾持著肱骨滑車,形成非常穩(wěn)定的三角形結(jié)構(gòu),三角的任何一邊斷裂都會導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端力學(xué)穩(wěn)定性改變。其特殊的解剖特點要求必須對遭到破壞的三角形結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建才能保持肱骨遠(yuǎn)端的穩(wěn)定性[1]。非手術(shù)治療方法復(fù)位不良,固定不可靠,制動時間長,影響關(guān)節(jié)早期功能鍛煉,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高,治療效果不滿意。對于肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)面移位骨折的治療方法既要滿足解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的恢復(fù),又要利于早期功能鍛煉[2]。近年來,由于內(nèi)固定材料和手術(shù)顯露方式的改進(jìn),手術(shù)治療的方法已被廣泛采用。AO技術(shù)對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療有三大要求:解剖復(fù)位、穩(wěn)定的固定及早期活動[2,3]。
3.2 手術(shù)要點 在手術(shù)入路的選擇上,肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)關(guān)節(jié)面移位骨折術(shù)中必須暴露整個肱骨下端,包括內(nèi)髁、外髁、肱骨小頭、滑車,單純后內(nèi)、外側(cè)切口難以滿足要求,經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌劈開入路、肱三頭肌舌形肌瓣入路均可顯露上述結(jié)構(gòu)。肱三頭肌劈開術(shù)適合于無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或髁上骨折。三頭肌舌型肌瓣入路對肘關(guān)節(jié)前方和遠(yuǎn)端顯露較差,且對軟組織損傷大,肌肉的瘢痕愈合限制了術(shù)后的早期功能鍛煉,影響肘關(guān)節(jié)的運動度。尺骨鷹嘴截骨入路的缺點包括固定處的疼痛、骨不連、延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定物的脫出[4]。每種入路方法都有各自的優(yōu)缺點,入路的選擇要根據(jù)骨折類型和手術(shù)醫(yī)師對入路的掌握程度而定?,F(xiàn)在的臨床文獻(xiàn)報道,手術(shù)入路的不同對手術(shù)結(jié)果沒有造成明顯差異。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路更適合,通過更好地顯露可以精確復(fù)位固定,減少骨不連等并發(fā)癥。
在骨折的復(fù)位固定上,手術(shù)中應(yīng)先復(fù)位固定髁間骨折,然后再按處理髁上骨折的順序治療,但對嚴(yán)重的C3型可先行髁上骨折的處理,再固定髁間骨折。通常在復(fù)位完成后先臨時用克氏針或巾鉗固定,然后再選用合適的永久性內(nèi)固定物固定。術(shù)中要盡量做到解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)面穩(wěn)定,特別是滑車、肱骨小頭和鷹嘴窩的解剖復(fù)位,關(guān)節(jié)的不一致性將導(dǎo)致運動的受限,影響術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉。
3.3 影響療效的因素 影響術(shù)后療效的因素包括:創(chuàng)傷的程度、手術(shù)時機(jī)、手術(shù)質(zhì)量、鍛煉的時間及強(qiáng)度、患者的依從性等。肱骨髁間骨折,致傷暴力大,骨折多粉碎、移位,且伴有局部軟組織損傷,肢體高度腫脹,手術(shù)區(qū)域皮膚破損,如果早期的處理時間超過3周,將錯過最佳手術(shù)時機(jī),產(chǎn)生血腫機(jī)化,關(guān)節(jié)囊變性,影響術(shù)后康復(fù);骨折復(fù)位質(zhì)量差,內(nèi)固定不牢靠,局部制動時間過長,會造成肘關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,從而降低手術(shù)療效[5]。所以,肱骨髁間骨折應(yīng)盡量在受傷3周內(nèi)進(jìn)行手術(shù),術(shù)中強(qiáng)調(diào)骨折的解剖復(fù)位及堅強(qiáng)固定,術(shù)后應(yīng)根據(jù)骨折類型及內(nèi)固定的堅強(qiáng)穩(wěn)定性來決定是否采用石膏外固定,并避免4周以上的固定。盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,提高患者依從性,保證鍛煉的持續(xù)性和強(qiáng)度。綜上所述,肱骨髁間骨折通過合理選擇手術(shù)時機(jī)、手術(shù)入路及內(nèi)固定,結(jié)合術(shù)后早期功能鍛煉,可獲得良好療效。
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