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      膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石382例微創(chuàng)外科治療體會(huì)

      2011-12-09 11:21:06徐鴻濤何若琦
      醫(yī)學(xué)綜述 2011年12期
      關(guān)鍵詞:網(wǎng)籃探查膽總管

      徐鴻濤,呂 宇,何若琦

      (漢中市人民醫(yī)院普外科,陜西漢中723000)

      隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展,膽囊結(jié)石的微創(chuàng)治療已得到廣大患者及醫(yī)師的普遍認(rèn)可,近年來(lái),膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)外科治療又作為一個(gè)新的課題擺在廣大醫(yī)務(wù)工作者面前,日益引起人們的重視。我院自1995年開(kāi)展腹腔鏡膽囊摘除(laparoscopic cholecystectomy,LC)術(shù)后,又相繼于2001年開(kāi)展腹腔鏡、胰十二指腸鏡、膽管鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石。至2008年5月共行三鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)382例,取得了滿意的療效。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 本組382例患者中男124例,女258例,年齡17~86歲,平均51歲,其中胰十二指腸鏡取石(endoscopic sphincterotomy,EST)+LC239例,占61%,腹腔鏡膽管探查+膽管鏡取石143例,術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診319例,因輕度以上黃疸或膽總管擴(kuò)張(≥8 mm)行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)檢查證實(shí)膽總管結(jié)石63例,合并化膿性膽管炎15例,合并胰腺炎76例。

      1.2 手術(shù)方法 手術(shù)器械采用德國(guó)產(chǎn)WASP電視腹腔鏡+LC常規(guī)器械,日本產(chǎn)奧林巴斯纖維膽管鏡及配套取石網(wǎng)籃,日本產(chǎn)奧林巴斯胰十二指腸鏡及配套取石網(wǎng)籃。手術(shù)分以下幾種情況:①術(shù)前影像學(xué)檢查不能確診膽總管結(jié)石,但患者存在梗阻性黃疸或膽總管增粗,直徑>1.0 cm,均先行ERCP,如有結(jié)石則行EST,取石成功后擇期行LC術(shù),取石失敗者改行腹腔鏡膽管探查取石術(shù)。②術(shù)前影像學(xué)檢查確診為膽總管結(jié)石,且結(jié)石直徑<1.4 cm,也可行EST+LC術(shù)。③術(shù)前影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石,結(jié)石直徑 >1.4 cm,或EST取石失敗者,行腹腔鏡膽管探查術(shù)。方法:常規(guī)LC術(shù)摘除膽囊,如患者膽囊管增粗可直接經(jīng)膽囊管置入膽管鏡探查膽總管,發(fā)現(xiàn)結(jié)石用網(wǎng)籃取石或碎石網(wǎng)籃碎石后取出。大多數(shù)情況下膽囊管較細(xì)不能置入膽管鏡,此時(shí)可顯露膽總管,電刀沿縱軸方向切開(kāi)膽總管,微剪縱行剪至1.0~2.0 cm。吸盡膽汁后由劍突下主操作孔置入膽管鏡,發(fā)現(xiàn)結(jié)石,網(wǎng)籃取石。少數(shù)結(jié)石難以一次取盡,且全身情況較差,不宜長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者,可放置T管,待日后經(jīng)T管竇道二次取石,如患者術(shù)中結(jié)石取盡,無(wú)明顯膽管炎及膽管狹窄,且下端暢通者可一期縫合膽總管,不置T管,僅于文氏孔處放置腹腔引流管即可。

      2 結(jié)果

      本組382例,其中EST+LC 239例,腹腔鏡膽管探查+膽管鏡取石143例。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹12例,均為膽囊三角重度粘連或Mirizzi綜合征,余手術(shù)均獲成功。無(wú)死亡病例及嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。EST術(shù)后誘發(fā)胰腺炎38例,均為水腫型胰腺炎,保守治療后迅速好轉(zhuǎn)。6例患者因結(jié)石太大難以取出,術(shù)后經(jīng)T管竇道液壓碎石后網(wǎng)籃取出。34例膽總管一期縫合者術(shù)后無(wú)膽瘺發(fā)生。

      3 討論

      膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病,治療方法不外乎開(kāi)腹膽囊切除+膽總管探查取石術(shù)及微創(chuàng)外科手術(shù)治療兩種方法。近年來(lái),隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的迅猛發(fā)展,微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石的理念逐漸為外科醫(yī)師所接受,并逐漸在臨床推廣應(yīng)用。

      腹腔鏡技術(shù)、胰十二指腸鏡技術(shù)、膽管鏡技術(shù)構(gòu)成了膽管外科疾病微創(chuàng)治療的技術(shù)基礎(chǔ)。三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽管結(jié)石業(yè)已在全國(guó)普遍開(kāi)展,但均未形成完整的系列性規(guī)范化微創(chuàng)治療方案。臨床應(yīng)根據(jù)患者“個(gè)體化”原則,主要根據(jù)結(jié)石大小來(lái)制訂具體手術(shù)方案。

      胰十二指腸逆行膽管造影EST+LC術(shù),此種手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快,避免了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)給患者帶來(lái)的巨大痛苦。其缺點(diǎn)為EST并發(fā)癥較高(約為 10%),有一定的病死率(0.5%~1.0%)。ERCP的主要適應(yīng)證為術(shù)前懷疑膽總管結(jié)石或影像學(xué)檢查結(jié)石<1.4 cm者較為適宜。術(shù)中不提倡為了取出較大結(jié)石而行十二指腸乳頭大切開(kāi),以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

      LC術(shù)+腹腔鏡膽總管切開(kāi)膽管鏡探查取石術(shù),療效滿意,如能熟練掌握腹腔鏡技術(shù),可大大減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,但對(duì)膽總管較細(xì)或肝總管明顯狹窄者、膽總管顯露困難、括約肌狹窄或膽管畸形者不適宜選用此種術(shù)式。如LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)以上問(wèn)題應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,不可強(qiáng)行手術(shù),以免造成災(zāi)難性后果。探查術(shù)后可根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置T型管,如術(shù)中取盡結(jié)石,無(wú)殘余結(jié)石,膽總管下端通暢,括約肌功能正常,無(wú)明顯膽管炎者可行一期縫合膽總管,但需要在網(wǎng)膜孔放置多孔橡膠引流管。

      三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石與常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除+膽管探查術(shù)相比,有以下優(yōu)勢(shì):創(chuàng)傷輕,痛苦小,恢復(fù)快,不留瘢痕,特別是膽總管一期縫合者可大大縮短治療時(shí)間,最大程度地減輕患者痛苦。只要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,熟練掌握微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)操作,則微創(chuàng)手術(shù)治療膽系結(jié)石效果明顯優(yōu)于開(kāi)腹膽管探查術(shù)。

      [1]張玉清,喬建國(guó).腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查T管引流術(shù)的臨床分析[J].臨床外科學(xué)雜志,2008,16(8):533-534.

      [2]陳訓(xùn)如,田伏洲.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000:3.

      [3]孔志遠(yuǎn),吳春泉,陳剛,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽管結(jié)石30例報(bào)告[J].腹腔鏡外科雜志,2006,11(3):234-235.

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