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      改良無(wú)蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療小兒漏斗胸

      2011-12-09 11:21:06張文翔李昕鈺張之濤
      醫(yī)學(xué)綜述 2011年12期
      關(guān)鍵詞:肋軟骨胸廓胸骨

      王 棟,張文翔,李昕鈺,張之濤

      (甘肅省張掖市人民醫(yī)院胸心外科,甘肅張掖734000)

      自1911年Meyer首次報(bào)道手術(shù)治療漏斗胸以來(lái),矯形手術(shù)方式不斷得到改進(jìn),手術(shù)并發(fā)癥逐漸減少,心肺功能的改善亦有了明顯的提高。其中,帶血管蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)矯正漏斗胸目前被臨床廣泛接受。但其創(chuàng)傷較大,易發(fā)生氣血胸,對(duì)心肺功能影響大,對(duì)手術(shù)技術(shù)要求高。因此,在此類手術(shù)的基礎(chǔ)上,1995~2010年以改良無(wú)蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療漏斗胸共53例,彌補(bǔ)了以上不足,亦取得了滿意效果。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 1995~2010年收治患者53例,男42例,女11例,年齡4~15歲,平均7歲。胸廓凹陷范圍最大14 cm×10 cm,最小7 cm×5 cm,凹陷深度2.5~4 cm,凹陷容積35~70 mL,平均45 mL。S-P 距離(胸骨后緣至脊柱前緣距離)4~7.6 cm,平均5.3 cm。漏斗胸指數(shù)0.23~0.34。X 線胸片檢查有明顯心臟左移6例,脊柱側(cè)彎5例;肺功能檢查有限制性通氣障礙5例,無(wú)合并先天性心臟病病例。

      1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻,胸骨正中切口,上至胸骨柄,下至劍突下2~3 cm,切開皮膚后,向兩側(cè)游離皮(肌)瓣,充分顯露雙側(cè)第3~7肋軟骨及肋軟骨弓和劍突。在中線將腹直肌向兩側(cè)分離,提起劍突并用食指在胸骨后間隙向兩側(cè)游離縱隔胸膜。自上而下剝離第3~7肋軟骨骨膜全長(zhǎng)及肋軟骨弓,切斷肋軟骨肋骨連接處,沿胸骨緣切斷肋軟骨骨膜及肋間肌,在第2肋骨下緣橫斷胸骨,形成胸骨體下段及游離而無(wú)骨膜的肋軟骨骨瓣,作180°翻轉(zhuǎn),胸骨斷端修剪為由外上至內(nèi)下的斜面用粗線對(duì)端縫合固定,骨瓣兩側(cè)的肋軟骨逐根向上錯(cuò)位與上一根的肋骨端縫合固定,縫合時(shí)切除過(guò)長(zhǎng)的肋軟骨,盡量保持正常的胸骨外形;將所有剝離的完整肋軟骨膜重新縫回到翻轉(zhuǎn)骨瓣的胸骨兩緣和肋軟骨、肋骨連接部,固定翻轉(zhuǎn)后的骨瓣,胸骨后間隙置橡皮引流管引流,并接水封瓶,后期手術(shù)術(shù)后于皮下亦放置引流管1根以防止皮下積液,逐層縫合傷口。術(shù)后心肺功能監(jiān)護(hù),觀察皮膚顏色及骨板固定情況,使用抗生素3~4 d以防止感染,保持引流管通暢,48 h內(nèi)拔除引流管。

      2 結(jié)果

      53例患兒均矯形結(jié)果滿意,心肺功能改善明顯,術(shù)后3個(gè)月X線胸片復(fù)查心臟位置正常,術(shù)前發(fā)育差的患兒術(shù)后發(fā)育良好。術(shù)中無(wú)輸血,術(shù)后無(wú)反常呼吸,無(wú)并發(fā)氣血胸,無(wú)胸骨壞死。1例患兒因術(shù)后呼吸、心跳暫停行胸外按壓搶救并發(fā)胸骨后感染,換藥50 d后痊愈,矯形無(wú)明顯破壞;早期2例患兒術(shù)后出現(xiàn)皮下積液,經(jīng)抽吸、局部加壓包扎后痊愈,后期手術(shù)術(shù)后皮下置細(xì)引流管加負(fù)壓吸引后再無(wú)皮下積液發(fā)生。傷口感染2例,換藥10 d后愈合。隨訪42例,6個(gè)月至8年:40例胸骨外觀正常平坦,活動(dòng)耐量改善;2例患兒術(shù)后仍有輕度扁平胸,但心肺功能較術(shù)前明顯改善,發(fā)育正常。

      3 討論

      漏斗胸是最常見的胸壁畸形,約占前胸壁畸形的90%,發(fā)病率可達(dá)0.1%~0.3%,男性患兒多于女性患兒,約為4∶1。90%在出生后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn),為先天性疾?。?]。其特點(diǎn)是以劍突為中心的胸骨下段及相應(yīng)的肋軟骨向后凹陷,使凹陷胸骨后緣與椎體前緣之間的距離縮短,迫使心臟受壓、移位,大血管扭曲,從而影響心臟,使其搏出量減少。胸腔的整體容量減小,肺的擴(kuò)張受到抑制,阻力增加。此為生理上的心肺功能損害。同時(shí),胸壁畸形的外觀可造成患兒自卑感,此為心理?yè)p害。隨著年齡的增長(zhǎng),心肺功能損害加重,患兒自身的心理壓力亦越來(lái)越大。因此,漏斗胸應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)手術(shù)矯正。由于3歲以前的患兒胸廓發(fā)育結(jié)構(gòu)差,術(shù)后易復(fù)發(fā)及有遠(yuǎn)期并發(fā)癥,且幼兒中存在假性漏斗胸的可能;而年長(zhǎng)患兒由于胸壁的伸展性、柔韌性降低,術(shù)后心肺功能的恢復(fù)較差,因此目前認(rèn)為手術(shù)年齡以3~10歲為宜。

      漏斗胸的手術(shù)方法有兩大類:胸骨抬高法和胸骨翻轉(zhuǎn)法。胸骨抬高法手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,骨質(zhì)破壞小,但需用克氏針及其他內(nèi)固定器固定,需再次手術(shù)取除,術(shù)后并發(fā)癥多,再手術(shù)率高,效果不滿意。因此,目前臨床多以胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)矯正漏斗胸。Nissen(1944)首先以胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)矯正漏斗胸取得成功,該方法不僅適用于兒童,亦能應(yīng)用于成年人,能達(dá)到糾正畸形和穩(wěn)定胸壁之效果。Judet(1954)和Scheer(1957)考慮胸骨與肋軟骨整塊游離骨瓣的血供,在劍突下腹直肌不切斷,保留胸廓內(nèi)動(dòng)脈對(duì)胸骨的血供。但此類方法手術(shù)解剖廣泛,創(chuàng)傷大、出血多,并發(fā)癥多[2,3]。

      本科近10年來(lái)采用無(wú)蒂胸骨翻轉(zhuǎn)法治療小兒漏斗胸畸形。該方法的手術(shù)特點(diǎn)[4,5]:肋軟骨骨瓣在軟骨膜下游離,保留肋骨膜、肋軟骨膜、肋間肌與胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈;保持肋骨、肋軟骨的骨膜和肋間肌的連續(xù)性;翻轉(zhuǎn)胸骨、肋軟骨骨瓣作為固定胸壁矯正畸形的自身支架,再將剝下的所屬軟骨膜、肋間肌懸吊縫合在骨瓣上,提供血運(yùn),以促進(jìn)新骨架形成成為完整正常外形的胸壁;肋軟骨骨瓣應(yīng)上移一肋做重疊縫合,以增寬胸脊間距,糾正胸廓前后徑畸形,減少對(duì)縱隔和心肺的壓迫;為提高翻轉(zhuǎn)骨瓣存活力,必須將剝離后的軟骨膜與肋間肌重新包裹縫合在骨瓣兩側(cè)的肋軟骨或肋骨前端,過(guò)長(zhǎng)的肋骨可予剪去。術(shù)中需注意以下幾點(diǎn):剝離肋軟骨膜時(shí),應(yīng)防止損傷胸膜與肋間血管,選用鈍性剝離器,先在肋軟骨骨膜上作縱形切開,用剝離器鈍性剝開肋軟骨的上緣及下緣骨膜,才可沿軟骨與軟骨膜間隙伸入,挑起肋軟骨向兩側(cè)剝離軟骨膜,切斷肋骨,用手指提起軟骨斷端向內(nèi)側(cè)剝至肋胸關(guān)節(jié);防止損傷胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈的關(guān)鍵在于沿胸骨緣切斷肋軟骨骨膜及肋間肌;對(duì)漏斗胸凹陷畸形較深、胸骨瓣翻轉(zhuǎn)后出現(xiàn)的隆起部,可切削平整;胸骨瓣翻轉(zhuǎn)復(fù)位時(shí),在前胸壁保持正常形態(tài)下,與胸骨瓣相連的肋軟骨斷端可與相應(yīng)的肋骨斷端縫合。

      與傳統(tǒng)帶血管蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)相比,無(wú)蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[6]:將自身胸骨體及其鄰近肋軟骨的整塊骨瓣翻轉(zhuǎn)后在原位固定,不需要異物支撐或固定,合乎生理;不需扭轉(zhuǎn)帶有腹壁動(dòng)靜脈的腹直肌束,可防止腹壁動(dòng)靜脈的扭曲梗阻;不切斷腹直肌與肋弓下緣的連接,同時(shí)保持了肋軟骨膜的完整性,不需切斷肋間動(dòng)脈及胸廓內(nèi)動(dòng)脈,從而保證了胸骨、肋骨的血液供應(yīng);與骨瓣相連的肋軟骨除可固定胸骨外,還可支撐前胸壁,符合正常前胸壁作用。其術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少,胸廓塑形滿意,心肺功能恢復(fù)良好,近遠(yuǎn)期效果滿意。

      [1]楊富濤.小兒漏斗胸23例外科治療[J].醫(yī)學(xué)信息,2008,21(5):523-525.

      [2]顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:241.

      [3]陳文虎.胸外科特色診療技術(shù)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2004:221-226.

      [4]陳張根,賈兵.改良胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療小兒先天性漏斗胸[J].中華小兒外科雜志,2005,8(4):407-409.

      [5]周積德.改良帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療小兒漏斗胸25例體會(huì)[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志,2003,7(12):1152.

      [6]張奕.改良胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療先天性漏斗胸16例[J].福建醫(yī)藥雜志,2006,14(5):63.

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