經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化電切術(shù)治療淺表性膀胱腫瘤的臨床分析

武洪林，趙秀峰，任巖海，關(guān)富龍，劉佳佳

(牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院泌尿外科，黑龍江牡丹江157001)

膀胱腫瘤是我國(guó)泌尿外科最常見(jiàn)的腫瘤，膀胱表淺腫瘤占膀胱腫瘤的2/3。經(jīng)尿道手術(shù)已成為治療膀胱表淺腫瘤的首選方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率比較高［1］。我院2004年11至2009年12月應(yīng)用經(jīng)尿道滾輪汽化電極汽化電切治療淺表性膀胱腫瘤126例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共126例，男98例，女28例，年齡31～89歲，平均66.5歲，其中初發(fā)85例，復(fù)發(fā)41例;單發(fā)腫瘤 79例;最多 7枚，腫瘤直徑0.3～6.5 cm，大多為1.0 ～2.0 cm。所有病例術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡檢查或彩超檢查，術(shù)后常規(guī)病理組織檢查證實(shí)為移行細(xì)胞乳頭狀瘤，病理分級(jí)Ⅰ級(jí)62例，Ⅱ級(jí)55例，Ⅲ級(jí)7例;2例為乳頭狀瘤。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取截石位，用5%甘露醇或無(wú)菌蒸餾水作灌洗液，采用德國(guó)Storz或杭州Hawk汽化電切鏡，使用3 mm縱槽汽化電極，手術(shù)操作在電視影像系統(tǒng)下進(jìn)行，汽化功率120～180 W，電凝60～80 W，膀胱內(nèi)液體灌注量控制在150～200 mL，先切除三角區(qū)、底部及前壁瘤體，后切除側(cè)壁腫瘤。對(duì)于＜2 cm腫瘤可直接沿基底汽化，＞2 cm腫瘤可以用鏟式電極沿瘤體表面大塊切割，或用3 mm縱槽汽化電極沿瘤體中央汽化，使瘤體基底可顯露后再向基底汽化，對(duì)于側(cè)壁腫瘤及基底的處理，宜用快速點(diǎn)式電凝橫向推移汽化深達(dá)肌層，最后汽化腫瘤基底周圍0.5 ～1.5 cm 的正常組織，注意點(diǎn)式電凝橫向推移汽化，電流小到能切除腫瘤組織即可，這樣才能有效地避免和減輕閉孔神經(jīng)的反射。腫瘤靠近輸尿管開(kāi)口者，可換電切襻切割，至見(jiàn)到輸尿管口的正常黏膜，本組2例均未放置輸尿管導(dǎo)管做支架，術(shù)后置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水20～30 mL，不作膀胱沖洗，3～5 d拔出導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

本組126例全部手術(shù)成功，單發(fā)腫瘤手術(shù)時(shí)間為5～20 min，多發(fā)的手術(shù)時(shí)間為30～120 min，術(shù)中出血少，切除層次清晰，汽化深度能達(dá)到手術(shù)要求，術(shù)后用羥喜樹(shù)堿(貴州漢方制藥有限公司，批號(hào)100202-1)20 mg行膀胱灌注化療，每周1次，連續(xù)8周后改為每月2次，每3個(gè)月作膀胱鏡檢查。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～5年，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)，6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2例，9個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)11例，12個(gè)月以上復(fù)發(fā)5例，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為8.7%，總復(fù)發(fā)率14.3%。其中6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的2例均有開(kāi)放手術(shù)史，腹壁種植所致而改行開(kāi)放手術(shù)膀胱部分切除。

3 討論

淺表性膀胱移行細(xì)胞癌大多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化電切術(shù)，適應(yīng)證的選擇主要依據(jù)術(shù)前超聲及CT結(jié)果而定。主要適用于病理G1、G2級(jí)，臨床Ta期非浸潤(rùn)性乳頭狀腫瘤及T1、T2期淺表性非浸潤(rùn)性移行細(xì)胞癌。經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化電切術(shù)較經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)和經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)產(chǎn)生的凝固層深，產(chǎn)生的凝固層可使小血管、淋巴管閉塞，從而減少腫瘤的轉(zhuǎn)移。另外，使用滾輪汽化電極增大了與腫瘤的接觸面積，減少了處理側(cè)壁膀胱腫瘤時(shí)膀胱穿孔的發(fā)生率。本組2例出現(xiàn)臨界穿孔，均未發(fā)生尿外滲。

對(duì)于直徑較小的腫瘤，可直接用電極汽化瘤及基底部。對(duì)于較大的腫瘤，其基底部通常不能充分顯露，可先用滾輪狀汽化電極沿瘤體中央汽化。由于膀胱腫瘤含水分較多，腫瘤可以迅速縮小，再沿基底部汽化至深肌層包括腫瘤基底周圍0.5～1.0 cm膀胱黏膜。

經(jīng)尿道汽化膀胱腫瘤出血極少，可獲得清晰的視野。隨著腫瘤水分的脫發(fā)，可以見(jiàn)到瘤床與膀胱壁有明顯的分界，但炭化組織黏附于電極影響操作。我科采用凝固電流橫向推移，既能看清基底，又能清除附于創(chuàng)面的炭化組織，更易于判斷膀胱壁的各層解剖標(biāo)志，提高了手術(shù)安全性及清除腫瘤的徹底性，從而降低了患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

本組126例隨訪結(jié)果表明，術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為8.7%，總復(fù)發(fā)率 14.3%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［2，3］基本相當(dāng)。術(shù)后很少由于治療不徹底而局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的病例通常為浸潤(rùn)性腫瘤及膀胱多發(fā)腫瘤［4］。因此，術(shù)前要仔細(xì)觀察彩超及CT情況，充分了解腫瘤浸潤(rùn)的深度。如果腫瘤浸潤(rùn)較深或面積較廣，則以開(kāi)發(fā)手術(shù)為宜。

總之，采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤汽化電切術(shù)操作時(shí)出血少，視野清晰，汽化技術(shù)較單純電切易掌握，腫瘤基底部汽化徹底，能達(dá)到理想的深度，且不易造成膀胱穿孔，安全性較高，可以提高患者的生存質(zhì)量。

［1］顧方六.表淺膀胱腫瘤的治療［M］//吳階平.泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:973-976.

［2］卓文利，譚建明，陸曉哲.經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除聯(lián)合術(shù)后膀胱灌注吡柔比星治療淺表性膀胱腫瘤［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究雜志，2008，25(10):1186-1187.

［3］Hossain MZ，Khan SA，Salam MA，et al.Holmium YAG laser treatment of superficial bladder carcinoma［J］.Mymemingh Med J，2005，14(1):13-15.

［4］劉星明，沈乾，任勝?gòu)?qiáng)，等.經(jīng)尿道雙極等離子汽化電切治療淺表性膀胱腫瘤［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14(8):822-831.