扈曉霞,袁蘭所※,馮亞賓,陳茗莉,趙志華,王艷玲,鄭 群
(1.河北醫(yī)科大學(xué)附屬哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科,河北衡水053000;2.河北省棗強(qiáng)縣人民醫(yī)院內(nèi)科,河北衡水053100)
原發(fā)性高血壓有遺傳背景,根據(jù)遺傳背景的不同,分為高腎素型、正常腎素型、低腎素型高血壓(或是容量依賴型)高血壓[1]。由于發(fā)生并維持高血壓的生物活性因子水平和成分不同,對高血壓藥物的反應(yīng)亦即降壓效果不同。因此,臨床上選擇降壓藥的種類應(yīng)該不同。目前原發(fā)性高血壓治療中存在的問題是:按照2005年中國高血壓指南,所有六大類降壓藥均為一線降壓藥[2],選擇降壓藥的個(gè)體化由降壓效果來決定,即實(shí)驗(yàn)性降壓,再根據(jù)降壓效果調(diào)整降壓藥的種類和劑量,在高血壓的藥物治療初期具有一定的盲目性[3]。同樣的,并非所有人群對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑敏感,因此選擇血管緊張素Ⅱ作為探討血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑藥物選擇的指標(biāo)沒有治療上的現(xiàn)實(shí)意義。而血漿腎素活性(plasma renin activity,PRA)存在個(gè)體差異,并且預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示血漿腎素水平影響血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶受體抑制劑的療效。目前沒有研究顯示高PRA的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類降壓敏感性切點(diǎn),因此對原發(fā)性高血壓依據(jù)腎素分型并尋找PRA的篩選切點(diǎn)有利于指導(dǎo)臨床合理用藥。
1.1 一般資料 選取2007年1月至2010年10月哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的輕中度原發(fā)性高血壓患者 200例,其中男女各100例,平均年齡為 48.1歲。排除嚴(yán)重的器質(zhì)性疾患及發(fā)病前曾服用降壓藥不能停用降壓藥3周的患者。試驗(yàn)前測臥位血漿腎素,排除低腎素型高血壓患者。入選標(biāo)準(zhǔn):男性和女性輕至中度高血壓患者年齡在≥16歲,在清洗期前和單盲治療期前及雙盲治療期前測量血壓均應(yīng)滿足收縮壓<180 mm Hg,且 95 mm Hg≤舒張壓 <110 mmHg。研究者對合格并有條件自愿參加本研究的患者簽署知情同意書,并明確試驗(yàn)的目的和性質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn):在試驗(yàn)進(jìn)行到任何階段,如果患者收縮壓≥180 mm Hg和(或)舒張壓≥110 mm Hg時(shí),基于安全考慮應(yīng)該退出試驗(yàn);患者嚴(yán)重器質(zhì)性疾患,或合并不良反應(yīng)影響試驗(yàn)繼續(xù)進(jìn)行時(shí),或患者自愿要求退出試驗(yàn)時(shí),應(yīng)該準(zhǔn)于退出。如果血壓達(dá)標(biāo)(<140/90 mm Hg)即可退出研究,如血壓未達(dá)標(biāo),進(jìn)入第二階段,按照隨機(jī)、雙盲的原則分為:貝那普利組和貝那普利聯(lián)合比索洛爾組,兩組各75例。兩個(gè)治療組的一般情況:年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、腰圍、臀圍、腰臀比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)(表1)。
表1 兩組患者一般資料的比較
1.2 方法 兩組病例分別接受貝那普利或貝那普利聯(lián)合比索洛爾治療。藥物使用方法和療程:貝那普利(20 mg/d)和貝那普利(10mg/d)聯(lián)合比索洛爾(5 mg/d),治療8周。試驗(yàn)過程中每2周來院回訪1次,測量血壓,檢測服藥情況。其中比較兩個(gè)治療組的有效降壓率,即:收縮壓下降≥10 mm Hg和(或)舒張壓下降≥5 mm Hg為有效降壓。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),分析PRA水平與降壓療效的關(guān)系采用相關(guān)分析,計(jì)算ROC曲線下面積。
2.1 雙盲治療前后兩組血壓情況比較 雙盲治療前兩個(gè)治療組的血壓組間比較(收縮壓和舒張壓)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),雙盲治療后貝那普利聯(lián)合比索洛爾組較貝那普利組收縮壓和舒張壓均下降更顯著(P <0.05)(表 2)。
表2 兩組患者雙盲治療前后兩組血壓情況比較(mm Hg,±s)
表2 兩組患者雙盲治療前后兩組血壓情況比較(mm Hg,±s)
雙盲治療后組 別 例數(shù) 雙盲治療前收縮壓 舒張壓貝那普利組收縮壓 舒張壓75 138.1 ±12.8 96.6 ±5.7 130.0 ±13.0 89.7±8.6貝那普利聯(lián)合比索洛爾組 75 142.0 ±12.2 96.6 ±5.4 125.9 ±9.7 84.0±7.9 t -1.517 0.00 3.413 5.423 P 0.131 1.0 0.0009 0.0001
2.2 兩組患者降壓療效的比較 貝那普利聯(lián)合比索洛爾組降壓總有效率明顯高于貝那普利組(P<0.01)(表3)。
表3 兩組患者降壓療效的比較 [例(%)]
2.3 PRA水平與血壓下降指數(shù)的相關(guān)性比較 患者血壓下降指數(shù),無論是收縮壓還是舒張壓下降值與治療前PRA顯著相關(guān)(P<0.05)(表4)。
表4 PRA與收縮壓和舒張壓下降值的相關(guān)性比較
2.4 PRA與貝那普利和聯(lián)合比索洛爾降壓療效的相關(guān)性 ROC曲線下面積顯示,PRA:2.69 μg/(h·min)是敏感性和特異性切點(diǎn),PRA超過此切點(diǎn)建議應(yīng)用貝那普利和比索洛爾治療,其中貝那普利和比索洛爾聯(lián)合治療的療效更優(yōu)。ROC曲線下面積為0.99(>0.5),其靈敏度為100%,特異度為94.8%(圖1)。
圖1 PRA和貝那普利或聯(lián)合比索洛爾降壓療效相關(guān)性(n=150)
高血壓患者常常存在高腎素活性,這是貝那普利降壓的理論基礎(chǔ)。其中高腎素型原發(fā)性高血壓和正常腎素型原發(fā)性高血壓占高血壓人群的90%,所以降壓藥貝那普利被廣泛應(yīng)用[4,5]。
進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),高腎素型高血壓僅占20%,而且高腎素型高血壓密切聯(lián)系著交感腎上腺素系統(tǒng)和腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活,對于高腎素型高血壓和正常腎素型高血壓應(yīng)用貝那普利理論上有效,但療效優(yōu)劣目前未見量化研究。
貝那普利通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶發(fā)揮降壓作用,在腎素依賴型高血壓的亞型中作用顯著,而高腎素型高血壓由于交感神經(jīng)的激活,貝那普利聯(lián)合比索洛爾應(yīng)該效果是否更好,目前未見明確的一對一的前瞻性研究,本研究顯示貝那普利和貝那普利聯(lián)合比索洛爾對于正常腎素和高腎素型高血壓均有明顯效果,而聯(lián)合治療療效更顯著。
對于高腎素型高血壓,其PRA越高,其應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑效果越顯著,其交感神經(jīng)活性越高,應(yīng)用β受體阻滯劑效果越好,而交感神經(jīng)的活性目前臨床沒有合適的量化指標(biāo),本研究發(fā)現(xiàn),對于血漿腎素水平高的患者應(yīng)用貝那普利和比索洛爾有良好的降壓效果,進(jìn)一步分析顯示,貝那普利聯(lián)合比索洛爾降壓療效較單純的貝那普利加量降壓效果顯著,提示交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)聯(lián)合抑制有利于高血壓控制[6]。
在本研究中聯(lián)合治療組較單藥降壓的與PRA的相關(guān)系數(shù)更小,提示相關(guān)性更小,但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合治療組降壓幅度更大,這可能與本研究樣本量小有關(guān)。另外,PRA的檢測受到許多因素影響,如種族、年齡、合并疾病、肥胖、低于飲食特點(diǎn)[7]。高血壓的發(fā)病包括了容量依賴、鹽分敏感、基因因素、遺傳因素、生活方式等綜合因素,高血壓是多因素的綜合作用的結(jié)果[8],所以高血壓及其治療仍然需要更深入的研究。
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