鄧肖群

（蘭州市第一人民醫(yī)院功能科，甘肅 蘭州 730050）

胸導(dǎo)管是全身最大的淋巴管，收集全身約75%的淋巴液，各種先天性、創(chuàng)傷性或梗阻性因素，影響了胸導(dǎo)管或其較大分支的回流導(dǎo)致乳糜液滲漏引起乳糜胸。在國(guó)外，早在20世紀(jì)前葉就對(duì)有關(guān)胸導(dǎo)管的解刮、生理、乳糜胸的發(fā)生原因、診斷方法等方面進(jìn)行研究，近年來(lái)關(guān)于乳糜胸的治療和預(yù)防方面也有許多討論，胸導(dǎo)管顯像的以往常用方法是MRI、X線淋巴管閃爍造影，但是前者費(fèi)用高昂，后者技術(shù)相對(duì)復(fù)雜，并存在對(duì)比劑反應(yīng)和輻射等缺陷。高頻超聲技術(shù)不失為胸導(dǎo)管影像診斷開辟了一條新途徑[1-2]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年3月～2010年4月選擇本院健康醫(yī)務(wù)工作者及現(xiàn)役軍人45例，作為健康志愿者組，其中男29例，女16例；選擇肝硬化患者45例作為肝硬化組，其中男30例，女15例。兩組間年齡、性別、體重經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

使用儀器為及GE Logiq-9及西門子X-300彩色多普勒超聲儀，探頭頻率12MHz，采用直接掃查法，被檢者采取去枕平臥位，肩部稍墊高約5～10cm，頭部轉(zhuǎn)向右側(cè)并略向后仰（5～10°），于左側(cè)椎靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角水平顯示胸導(dǎo)管的管腔結(jié)構(gòu)，探頭盡量垂直，并盡量避免施壓，以免過(guò)度壓迫影響胸導(dǎo)管顯像及刺激頸交感神經(jīng)引起受檢者不適；測(cè)量胸導(dǎo)管內(nèi)徑，同時(shí)利用彩色多普勒原理觀察胸導(dǎo)管淋巴回流情況，計(jì)算每分鐘淋巴回流次數(shù)；測(cè)量要求為：受檢者左靜脈角（左鎖骨下靜脈與左頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，兩靜脈匯合處形成左靜脈角）位置不易過(guò)深，胸導(dǎo)管的管腔結(jié)構(gòu)可較清晰顯示，顯示段長(zhǎng)度達(dá)到0.8cm以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

頸部胸導(dǎo)管走行于左側(cè)頸內(nèi)靜脈與左側(cè)椎靜脈之間，顯示為管狀或梭形。高頻超聲成功顯示82例（顯示率92%），其中39例為正常對(duì)照組（顯示率86%），43為例肝硬化組（顯示率95%），肝硬化組胸導(dǎo)管顯示率略高于健康志愿者組。胸導(dǎo)管注入左靜脈角55例（67%），注入左側(cè)鎖骨下靜脈27例（33%），超聲可顯示胸導(dǎo)管的管腔結(jié)構(gòu)及其淋巴回流情況；肝硬化組胸導(dǎo)管內(nèi)徑寬于健康志愿者組且淋巴回流次數(shù)少于健康志愿者組，兩組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

表1 健康志愿者及肝硬化兩組胸導(dǎo)管超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

圖1 健康志愿者頸段胸導(dǎo)管超聲顯示為管狀，內(nèi)徑1.8mm。圖2 肝硬化患者頸段胸導(dǎo)管增寬，內(nèi)徑達(dá)3.9mm。圖3 利用彩色多普勒原理觀察健康志愿者頸段胸導(dǎo)管淋巴回流情況。Figure 1.Ultrasound showed the tubular form of cervical thoracic duct with a diameter of 1.8mm in a healthy volunteer.Figure 2.Cervical thoracic duct in patients with cirrhosis widened up to 3.9mm diameter.Figure 3.Using color Doppler principle to observe lymph backflow in healthy volunteers.

頸段胸導(dǎo)管是指胸導(dǎo)管出胸廓上口至注入靜脈的一段，胸導(dǎo)管收集橫膈以下軀體的淋巴、軀體上部和頭頸左半側(cè)淋巴液均匯入胸導(dǎo)管，經(jīng)胸腔后縱隔上升，達(dá)頸根的左側(cè)，進(jìn)入Waldeyer三角下部，在此胸導(dǎo)管先沿食管外側(cè)上行，平第七頸椎呈向上弓的弓形彎向外前下，越過(guò)椎靜脈前方從頸動(dòng)脈鞘后方向外前下方進(jìn)入頸靜脈三角區(qū)（即頸內(nèi)靜脈下段、肩胛舌骨肌下緣和鎖骨上緣圍城的三角），最終注入左靜脈角或者左側(cè)鎖骨下靜脈[3]，對(duì)于上述血管的顯示超聲技術(shù)已經(jīng)比較成熟，胸導(dǎo)管的解剖結(jié)構(gòu)也為其在超聲的顯像創(chuàng)造了可能性；因頸段胸導(dǎo)管與椎靜脈前方跨越，并很快注入左靜脈角或左側(cè)鎖骨下靜脈，在本組病例觀察胸導(dǎo)管選擇椎靜脈與頸內(nèi)靜脈之間尋找胸導(dǎo)管，為超聲顯示頸段胸導(dǎo)管的最佳切面，既可較準(zhǔn)確的測(cè)量胸導(dǎo)管內(nèi)徑也可觀察其淋巴回流情況，這與其解剖走形是密不可分的。對(duì)于超聲未能成功顯示的受檢者，筆者認(rèn)為可能系解剖變異，例如：注入左側(cè)鎖骨下靜脈位置較深，以及胸導(dǎo)管以雙干或多干纖細(xì)分支形式注入左靜脈角[4]等原因。本組病例肝硬化組胸導(dǎo)管顯示率略高于健康志愿者組，筆者認(rèn)為可能與肝硬化患者胸導(dǎo)管內(nèi)徑增寬而利于超聲顯像有關(guān)。

胸導(dǎo)管是一內(nèi)覆上皮的肌性管腔，從第六胸椎以上每隔幾厘米腔內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)瓣膜，瓣膜結(jié)構(gòu)使得淋巴液在胸導(dǎo)管內(nèi)循一定方向流動(dòng)回流至靜脈，并防止靜脈血流入胸導(dǎo)管，利用超聲彩色多普勒原理觀察了胸導(dǎo)管的淋巴回流現(xiàn)象，使超聲對(duì)多普勒的應(yīng)用得到了又一方面的延伸。

肝硬化引起胸導(dǎo)管內(nèi)徑增寬及淋巴回流次數(shù)減少有幾方面原因：①肝硬化發(fā)生門靜脈高壓，假小葉形成，肝靜脈回流受阻，引起肝淋巴液形成增多，超過(guò)胸導(dǎo)管的引流能力；②門靜脈高壓時(shí)肝包膜下淋巴管、腸系膜淋巴管擴(kuò)張，淋巴流量及壓力增高，造成淋巴管破裂、高壓淋巴液滲出；③較大的肝硬化增生結(jié)節(jié)或者同時(shí)合并肝癌的患者，結(jié)節(jié)直接壓迫淋巴管，影響淋巴回流[5]。

綜上所述，高頻超聲可以顯示頸段胸導(dǎo)管的管腔結(jié)構(gòu)、走行及觀察淋巴回流情況，可作為評(píng)價(jià)頸段胸導(dǎo)管的影像學(xué)方法之一，具有可信、無(wú)創(chuàng)、方便等優(yōu)越性，值得在臨床中應(yīng)用。肝硬化患者可表現(xiàn)為頸段胸導(dǎo)管內(nèi)徑增寬及淋巴回流次數(shù)減少；對(duì)于其他可影響到胸導(dǎo)管淋巴回流的疾病，今后可擴(kuò)大樣本量，利用高頻超聲進(jìn)一步研究。

[1]Connor FL,Angelides S,Gibson M,et al.Successful resection of localized intestinal lymphangiectasia st-Fontan:role of(99m)technetium-dextran scintigraphy[J].Pediatrics,2003,112(3):242-247.

[2]Archimandritis AJ,Zonios DI,Karadima D,et al.Gross chylous ascites in cirrhosis with massive portal vein thrombosis:diagnostic value of lymphoscintigraphy.A Case report and review of the literature[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2003,15(1):81-85.

[3]王圣應(yīng)，舒繼紅，張榮新，等.頸廓清術(shù)的幾點(diǎn)改進(jìn)[J].臨床耳鼻喉科雜志，1999，13（12）：18.

[4]王圣應(yīng)，王震震，張榮新，等.頸段胸導(dǎo)管的臨床應(yīng)用解剖研究[J].淮海醫(yī)藥，2000，18（4）：241-242.

[5]Romero S,Martin C,Hernandez L.Chylothorax in cirrhosis of the liver:analysis of its frequency and clinical characteristics[J].Chest,1998,114(1):154-159.