朱 敏， 陸建偉

股靜脈置管因操作簡單、并發(fā)癥少及危險性較?。?］而普遍用于臨床，為長期輸液、化療、營養(yǎng)支持的患者提供安全、便捷的輸液途徑。股靜脈置管及帶管期間的護理已有大量的研究和報道，然而拔管的護理卻少有報道。我科患者周轉(zhuǎn)較快，股靜脈置管量大，在頻繁置管與拔管過程中，我們發(fā)現(xiàn)股靜脈拔管護理雖操作簡單，但如果不規(guī)范操作就會出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。為了確保股靜脈拔管的全程安全，我們針對臨床拔管出血病例進行原因分析，探討和制定拔管操作規(guī)程，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

我科從2007年12月至2008年12月共對392例行腫瘤化療的股靜脈穿刺置管，拔管時(后)并發(fā)出血9例，占總數(shù)的2.3%。所有病例均為惡性腫瘤，大多數(shù)患者為晚期，有多次化療且有不同部位、重復(fù)置管的經(jīng)歷。分析出血原因后，我們組織了全科護士討論，總結(jié)并制定操作規(guī)范，于2010年1月開始實施，截至12月共對415例股靜脈置管(所有病例均為惡性腫瘤，大多數(shù)患者為晚期，有多次化療且有不同部位、重復(fù)置管的經(jīng)歷)，無拔管后出血。

2 出血原因分析

出血原因為:(1)操作者拔管速度過快。拔管后穿刺點立即血流涌出，一般按壓無法止住。本組有2例。(2)拔管后過早活動。本組有3例拔管后出血，按壓穿刺點，并平躺休息15～30 min后止血，活動后(洗澡、大便、行走)穿刺點再次出血。(3)按壓時間不夠、部位不準至出血4例。其中患者在平躺時自己按壓股靜脈穿刺部位因疲乏而過早放棄按壓導(dǎo)致出血2例。

3 拔管護理操作規(guī)范

3.1 拔管前護理 (1)拔管前的健康教育:拔管前護士應(yīng)向患者說明拔管時的配合、拔管后的注意事項，通過交流消除患者緊張心理，讓患者在安心、信任、放松的狀態(tài)下接受拔管，可以避免因緊張導(dǎo)致血管痙攣而發(fā)生拔管困難和拔管后出血［2］。(2)患者準備:接受健康教育，做好心理和思想準備，充分了解拔管后的注意事項，在心情愉快、放松的狀態(tài)下接受拔管。拔管后充分休息，避免因過早活動而誘發(fā)穿刺點再次出血。(3)護士操作前準備:拔管前查看患者血象，了解病情、骨髓抑制程度，充分評估患者的自理能力和對拔管的認知程度，了解治療用藥和出院時康復(fù)情況。備齊拔管用物，治療盤內(nèi)裝有:碘伏、棉簽、無菌紗布、膠布，必要時備沙袋一只［3］。遵醫(yī)囑拔管，掌握正確的拔管方法。(4)環(huán)境準備:病室應(yīng)保持安靜、整潔，減少人員走動，適當(dāng)遮擋患者，有條件者應(yīng)在輔助治療室進行。

3.2 拔管時護理 (1)嚴格執(zhí)行無菌操作原則:揭開貼膜，碘伏消毒范圍不小于10 cm×10 cm，防止局部皮膚表面的菌落污染導(dǎo)管入口或侵入。拔管護士按無菌要求戴口罩、帽子、手套，備好所需物品至床邊，與患者溝通并置放合適體位，充分暴露穿刺部位，以便按壓和觀察。(2)拔管方法與技巧:拔管時，用右手的食指與拇指拿捏近端導(dǎo)管，試探無阻力時緩緩向外拔出，當(dāng)導(dǎo)管尖端移出皮膚外時，仔細檢查是否完整，同時左手用干棉簽按壓穿刺點，無異常時再次消毒穿刺點及周圍皮膚，并用干棉球按壓穿刺點再用紗布覆蓋，繼續(xù)按壓10～20 min，無異常后，膠布固定敷料，矚患者平臥4 h，勿過早下床活動［3］，密切觀察患者心率、血壓、面色，有無出汗、出血等，拔管后6 h以上方可洗澡。

3.3 拔管后護理 (1)拔管后按壓止血:按壓范圍以穿刺點為中心不能小于3 cm，因為血管的破口要經(jīng)過一段皮下隧道，按壓范圍太小，壓不到血管入口。拔管后按壓時間不能短于10～20 min。力度要稍大些，用手掌大魚際肌或四指并攏下壓，不能僅用一根手指壓穿刺點。否則拔管后局部會出現(xiàn)青紫、淤斑。按壓最好是護士完成，不要讓患者自己按壓，否則易導(dǎo)致按壓部位不準，力度不夠。尤其是年齡較大又肥胖者，平臥體位時，手觸不到局部。拔管后護士每0.5～1 h應(yīng)回視1次，觀察患者有無心慌、冷汗、蒼白等癥狀，以便及時發(fā)現(xiàn)再次出血，把風(fēng)險降到最低［4］。確認無再次出血跡象，方能讓患者離院。(2)拔管后出血的處理:拔管后出血原因有2個，一是拔管時速度太快。有人認為，拔管應(yīng)該象拔針一樣將導(dǎo)管快速抽出，但可致血流涌出，事先備好的一塊紗布不夠用，拔管護士緊張并請求援助，患者則更是緊張而不理解。因此，拔管時動作要輕柔，將導(dǎo)管緩緩拔出。即使出現(xiàn)了出血情況也不要緊張，應(yīng)安撫患者穩(wěn)定情緒，增加按壓力度和范圍即可。另見于拔管后休息時間太短，患者急于如廁、洗澡、行走、負重或因咳嗽等增強壓力的活動，導(dǎo)致局部再次出血，這種出血往往不能及時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)患者自覺局部有熱乎乎的潮濕感時，已有一定的出血量。此時，只要患者尚未離院，都能得到及時處理。如果患者已經(jīng)離院，若不能及時處理，將導(dǎo)致嚴重后果。因此，拔管后護士要加強巡視、回訪，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，要指導(dǎo)患者充分休息，告知患者自救方法，如果在途中出血，要先自行按壓局部，再向醫(yī)務(wù)人員求助，防止出血過多，增加風(fēng)險。

4 小結(jié)

股靜脈置管用于化療簡單方便，風(fēng)險小，帶管時間短，可以重復(fù)置管，深受患者歡迎，目前已經(jīng)普遍用于臨床。股靜脈拔管時若不規(guī)范操作就會發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，危及患者安全，因此股靜脈拔管的護理非常重要。目前國內(nèi)尚無股靜脈拔管的規(guī)范，我們根據(jù)長期的臨床工作經(jīng)驗和教訓(xùn)，通過全體人員的討論和研究，制定了股靜脈拔管的護理規(guī)范，并通過學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的方式向全院推廣，取得了良好的效果，保證了股靜脈置管的全程安全。總之，只要增強安全意識，遵守操作規(guī)程，了解患者的基本狀況、病情、治療和自理能力，正確掌握溝通技巧、按壓時間、按壓方法，就能夠減少拔管出血的發(fā)生并對出血及時處理，把風(fēng)險隱患控制到最小。

［1］申玉景，朱春華，王芳.中心靜脈置管120例護理體會［J］.齊魯護理雜志，2007，13(17):55.

［2］陳玉平，袁方，趙養(yǎng)玲，等.拔除PICC導(dǎo)管的注意事項［J］.國外醫(yī)學(xué)·護理學(xué)分冊，2000，19(10):487-488.

［3］應(yīng)佩秀.股靜脈置管術(shù)的應(yīng)用體會［J］.護士進修雜志，2003，18(9):861.

［4］張榮萍.股靜脈留置管拔除術(shù)后引起迷走神經(jīng)反射1例［J］.西南國防醫(yī)藥，2008，18(1):7.