王涌泉，甘秀國，劉惠芬，安瑞華，祁尤成，李長春

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，哈爾濱 150001）

男性后尿道損傷特別是斷裂傷在泌尿外科臨床上比較常見，是一種很嚴重的下尿路損傷，多繼發(fā)于骨盆骨折。此類患者常伴有嚴重復合傷及休克，傷情復雜；早期如果處理不當極易導致后尿道狹窄，臨床治療十分困難。我們對112例斷裂性損傷患者施行尿道會師牽引術，效果良好，回顧總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院自1994年10月至2006年6月，急診共收治后尿道損傷患者129例，其中112例為男性，年齡5～68歲，平均為33.2歲。均因骨盆骨折所致膜部尿道斷裂。致傷原因：車禍傷88例，墜落傷15例，塌方擠壓及重物砸傷9例。入院時間：傷后24 h內入院93例，24～48 h內入院18例，48～72 h內入院1例。骨盆骨折情況：穩(wěn)定性骨折93例，不穩(wěn)定性骨折19例。合并復合傷者27例（24.1%），其中合并肢體骨折11例，直腸、肛管損傷6例，顱腦損傷1例，肝臟損傷1例，肋骨骨折3例，膀胱破裂5例。25例患者入院時出現(xiàn)休克。首先緊急處理危及生命的復合傷，糾正休克，待生命體征穩(wěn)定后再行尿道會師術。

1.2 治療方法

112例患者在腰麻加硬膜外麻醉或全麻下行尿道會師牽引術，有復合傷者在病情允許條件下一并處理。術中行下腹部正中切口切開膀胱，適當清除血腫，盡量不做恥骨后間隙分離及探查，以免加重損傷和出血，以食指經(jīng)膀胱出口伸入前列腺部尿道達斷裂處做引導，將內帶細金屬探條的Foley尿管經(jīng)尿道外口插入、爭取一次引入膀胱、避免粗暴操作，完成尿道會師。氣囊內注生理鹽水，試作牽引以使尿道兩斷端吻合，在尿道外口尿管縛線標志確定牽引力度，同時行膀胱造瘺術。通常1周后拆除牽引，在牽引期間注意保持尿管牽引適度。術后一般留置尿管6周，拔管后試夾閉膀胱造瘺管排尿，視排尿情況定期行尿道擴張，排尿良好、情況基本穩(wěn)定達3個月者，考慮拔除膀胱造瘺管。本院在拔除尿管前采用經(jīng)尿管周圍注入造影劑進行尿道造影檢查，如發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢未完全愈合者可考慮延長留置尿管1～2周。

2 結果

本組患者無死亡發(fā)生。112例術后均獲隨訪，隨訪時間1～5年，96例排尿通暢，無膀胱殘余尿，尿道擴張成人能通過18F尿道擴張器，最大尿流率＞15 mL/s，治愈率為85.7%。16例因尿道狹窄2次手術。無尿失禁與尿道瘺發(fā)生。

3 討論

3.1 后尿道斷裂早期治療方法的探討

后尿道斷裂的早期治療十分重要，如處理不當，往往出現(xiàn)嚴重的尿道狹窄。其具體治療方法有多種，但對其方法的選擇至今未完全取得一致意見。目前的手術方法基本有以下幾種：（1）單純膀胱造瘺二期尿道修復；（2）急診尿道修補吻合術；（3）一期尿道會師牽引術；（4）腔鏡下尿道內會師術。具體選擇應根據(jù)患者狀態(tài)、尿道損傷的程度、是否存在復合傷、醫(yī)院條件及手術者的經(jīng)驗決定。如傷情較重、有復合傷者應以搶救患者生命為主，可以考慮行簡單的恥骨上膀胱造瘺術、引流尿液，對尿道損傷局部不作特殊處理。待觀察2～3個月后如患者能恢復排尿，視排尿情況決定是否進行尿道擴張，如已發(fā)生嚴重尿道狹窄再二期治療。如病情穩(wěn)定、無復合傷、尿道又為完全斷裂者，可考慮進行早期尿道修補術。通常采用恥骨上和會陰部聯(lián)合切口找到尿道斷裂處，清除血腫和尿外滲，進行尿道修補或吻合術，有文獻報道早期治愈率高［1，2］。如尿道為完全斷裂、無復合傷、病情允許但無條件行尿道修補術者，為了早期清除血腫、預防局部感染并盡快恢復尿道連續(xù)性，避免以后尿道缺損距離大、變位，我們主張可以行尿道會師牽引術。此法可只行恥骨上膀胱切開、會陰部不作切開，手術簡單；從恥骨上切口清除血腫和尿外滲，經(jīng)尿道插入留置尿管，恢復尿道連續(xù)性。為預防尿道移位，以同時附加固定術為妥。通過本組112例術后治愈率85.7%的結果認為此法既避免了再次手術、又達到了早期治療的目的。

近年來，有報道早期采用腔內泌尿外科技術來處理后尿道斷裂，達到手術簡單、清除血腫和置入尿管的目的，有條件者根據(jù)病情可以試用［3～6］。

3.2 尿道會師牽引術的特點

后尿道完全斷裂者，多為尿道膜部完全斷裂，存在后尿道斷端退縮、移位，斷裂處周圍有積血和尿外滲，如不及時進行處理，僅行膀胱造瘺，很難自行愈合。我們認為早期進行尿道會師牽引術，能及時清除血腫和尿外滲、恢復尿道連續(xù)性，大多數(shù)能取得好的效果。即使不成功，發(fā)生尿道狹窄，再次手術尿道狹窄段短、周圍瘢痕少，也容易成功。其特點如下：（1）尿道會師牽引術簡單、對患者的侵襲?。唬?）早期清除血腫和尿外滲、預防感染又促進局部愈合；（3）會師附加牽引能防止膀胱頸回縮、尿道移位，對防止嚴重尿道狹窄有意義；（4）術中采用右手食指經(jīng)膀胱出口引導經(jīng)尿道插入的尿道探子的方法會師，有手指的引導感覺避免出現(xiàn)假道。會師術中要求動作輕柔、爭取1次成功，不能反復操作，勉強會師。若尿道斷端移位明顯、會師困難，估計預后可能不理想而條件允許者，可改行尿道修補吻合術。

3.3 后尿道斷裂術后處理及并發(fā)癥的防治

后尿道斷裂術后主要的并發(fā)癥是尿道感染、尿道狹窄和尿瘺形成。因此，后尿道損傷應盡早處理為好，最好在傷后24 h內進行。防止尿道感染和減少瘢痕形成關鍵是如病情允許，早期行尿道修補吻合術；如有困難則行會師牽引術，比單純作膀胱造瘺為好。為預防感染，除全身應用抗生素外，本院常規(guī)采用持續(xù)膀胱沖洗72 h，以減少尿液刺激周圍組織引起瘢痕形成。

留置尿管的選擇很重要，應選擇刺激性小的硅膠尿管，可減輕尿道刺激和感染，成人以18～20 F口徑為好，兒童應根據(jù)尿道發(fā)育情況適當選擇，過粗過細都不適宜。為防止留置尿管引起炎癥和發(fā)生尿道狹窄，本院采用留置尿管周圍附加細的沖洗導管，間斷注入抗生素生，理鹽水沖洗尿道預防感染。術后6周拔除尿管前，可通過此管經(jīng)尿管周圍向尿道內注入造影劑進行尿道造影，從而觀察尿道愈合情況。如愈合良好，可拔除尿管；如有造影劑外溢未愈合者，可適當延長留置尿管時間1～2周。認為此法有利于了解尿道愈合情況和確定尿管留置時間，比較科學。文獻報道尿道會師術后尿管保留8周以上基本不需尿道擴張，很少出現(xiàn)局部瘢痕性狹窄，提出放置8周以上為宜，最長可達18周［7，8］。我們認為尿道會師牽引術后過長時間留置尿管，不僅引起患者局部不適和生活不便，還易造成尿道感染、瘢痕形成，加重尿道狹窄，建議根據(jù)尿道造影顯示的愈合情況，以保留6周左右為妥。拔除尿管后，根據(jù)排尿情況定期行尿道擴張并適當保留一段時間膀胱造瘺管十分必要。尿道擴張應由泌尿外科醫(yī)生，最好由術者本人進行，以防止因操作不當導致感染、尿道損傷和假道形成。拔除尿管初次尿道擴張時，根據(jù)尿道發(fā)育情況，成人一般宜選擇18～20 F尿道擴張器為好，且宜選擇弧度較小的擴張器。初次擴張有時因黏膜水腫、炎性肉芽組織形成而失敗，可間隔1周后再進行，通過膀胱造瘺管引流尿液，不宜強行擴張以免造成假道和出血。

［1］羅義麟，曹林升，林承杰，等.一期尿道吻合治療后尿道斷裂傷療效觀察［J］.中華泌尿外科雜志，1995，16（7）：431.

［2］唐秀泉，孫英魁，劉相彬，等.后尿道損傷的早期、亞早期手術治療［J］.中華泌尿外科雜志，1995，16（8）：485-487.

［3］經(jīng)浩，巢志復，徐仁方，等.尿道腔內會師植皮術治療外傷性后尿道斷裂［J］.中華泌尿外科雜志，2000，21（10）：627-629.

［4］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2004：849-856.

［5］陳國強，何華亨，涂濤.腔鏡下尿道會師術治療后尿道損傷16例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（10）：782-783.

［6］Pantelis H，Kenji I，Pedro GR T，et al.Evalution of immediate endoscopic realignment as a treatment modality for traumatic urethral injuries［J］.J Trauma，2008，64（6）：1443-1450.

［7］徐華南，鄭偉成，苑勇.尿道會師術后導尿管留置時間的探討［J］.中華泌尿外科雜志，1999，20（3）：175-176.

［8］徐華南，鄭維成.導管周圍尿道造影在尿道會師術后的應用［J］.中華外科雜志，1992，30（11）：680-681.