李泉林，關(guān)宏偉，秦杰，姜濤，宋希雙

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.泌尿外科；2.病理科，遼寧 大連 116011）

本文通過比較采用不同切緣保腎手術(shù)患者的遠(yuǎn)期臨床效果，回顧性研究小切緣保腎手術(shù)治療早期

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2011-09-26 12:09腎癌的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

自1998年1月至2008年12月，325例對側(cè)腎臟正常的早期腎癌（分期T1a，直徑≤4 cm）于我院行保留腎單位手術(shù)，其中男性241例，女84例，年齡41～77歲，平均65歲。所有患者同時經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為腎細(xì)胞癌且病理分期為T1aN0M0。同時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎癌，對側(cè)須行根治術(shù)者，由于可能影響預(yù)后結(jié)果而排除于本研究；術(shù)后病理證實(shí)為良性病變者或?yàn)橐菩屑?xì)胞癌等其他非腎細(xì)胞類型惡性腫瘤者或術(shù)前發(fā)現(xiàn)或術(shù)中、術(shù)后證實(shí)有淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者均不列入本研究。術(shù)前影像學(xué)檢查顯示腫瘤呈浸潤生長、邊界不清或存在多中心病灶者改行腎癌根治術(shù)。

1.2 組織病理學(xué)

病理分期、分類及分級分別采用2002 TNM分期標(biāo)準(zhǔn)、2004 WHO腎癌分類系統(tǒng)及Fuhrman分級標(biāo)準(zhǔn)。只有組織學(xué)證實(shí)為腎細(xì)胞癌者進(jìn)入隨后研究。

1.3 切緣評估

腫瘤切除后經(jīng)肉眼檢查切緣是否完整，之后立即送冰凍病理檢查，以明確切緣病理診斷、切緣大小以及有無腫瘤殘留。測量假包膜外腎實(shí)質(zhì)的最小寬度并記錄為切緣大小，當(dāng)假包膜外僅有纖維包膜而無正常腎實(shí)質(zhì)時切緣大小記為0。冰凍病理標(biāo)本均經(jīng)2次石蠟病理檢查確實(shí)。

1.4 隨訪

術(shù)后3個月首次隨訪，并行CT檢查以了解腎臟的形態(tài)學(xué)改變以備日后對照。規(guī)律隨訪在2年內(nèi)每3～6個月1次，以后每年1次。包括腎功能檢查、尿常規(guī)、腎臟CT、超聲以及胸部X線片等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

325例腫瘤直徑1.0～4.0 cm，平均3.4 cm（中位數(shù)3.5 cm）。全部病例分期為T1aN0M0。按照Fuhrman分級標(biāo)準(zhǔn)，G1124例（38.2%），G2186例（57.2%），G315例（4.6%）。組織學(xué)分類中，透明細(xì)胞癌255例（78.5%），乳頭狀腎癌40例（12.3%），嫌色細(xì)胞癌23例（7.1%），多囊性腎癌7例（2.2%）。

3組病例經(jīng)冰凍及石蠟病理檢查切緣均未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留。切緣厚度在腎表面和腫瘤基底部多有差別，最小切緣一般在腫瘤基底部，而最大切緣則位于腎表面。僅將最小切緣值納入統(tǒng)計(jì)分析。

依切緣大小將325例患者分為3組，≤5 mm組125例，5～10 mm組102例以及≥10 mm組98例。3組病例切緣大小分別為，≤5 mm組平均為2.2 mm（中位數(shù)2.0 mm，極差0～5 mm）。5～10 mm組平均為6.5 mm（中位數(shù)6.0 mm，極差6～9 mm）?！?0 mm組平均為11.6 mm（中位數(shù)12 mm，極差10～15mm）。3組切緣大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＜0.05）。在切緣≤5mm組的125例中，112例（89.6%）切緣≤3 mm。26例（20.8%）切緣厚度為0。

5～10 mm組1例患者術(shù)后1周繼發(fā)全程肉眼血尿，經(jīng)臥床、止血等保守治療痊愈。≥10 mm組2例患者術(shù)中因損傷腎臟主要血管及腎盂而中轉(zhuǎn)為腎癌根治術(shù)。本組患者未出現(xiàn)大出血、尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

隨訪自手術(shù)日開始，至出現(xiàn)死亡、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)終止。截至2010年5月，平均隨訪79個月（中位數(shù)83，15～134），其中切緣≤5 mm組69個月（中位數(shù)73，15～130），5～10 mm 組 83 個月（中位數(shù) 86，極差17～132），＞10 mm 組 82 個月（中位數(shù) 82，60～103）。隨訪中≤5 mm組3例、5～10 mm組5例及＞10 mm組2例死于心臟及腦血管疾病，均與癌擴(kuò)散無關(guān)，其中術(shù)后5年內(nèi)死亡≤5 mm組1例、5～10 mm組1例及＞10 mm組2例?！? mm組1例（0.74%）術(shù)后84個月出現(xiàn)同側(cè)腎臟異位復(fù)發(fā)，5～10 mm組1例（0.98%）術(shù)后25個月出現(xiàn)原位局部復(fù)發(fā)，2者均經(jīng)腎癌根治術(shù)治愈并存活至今。＞10 mm組無局部復(fù)發(fā)（0%）。采用Fisher′s精確概率法分析，各組間復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。3組患者均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生。

Kaplan-Meier生存分析顯示總體生存率曲線接近，Log Rank χ2=1.511，P ＞ 0.05）。5 年總體生存率為≤5 mm 組 99.2%，5～10 mm 組為 99.0%，＞10 mm組 98.0%（圖1）。

3 討論

保腎手術(shù)已逐漸成為對側(cè)腎臟正常早期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，期臨床療效與腎癌根治術(shù)相當(dāng)［1］。外科切緣是施行保腎手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。在過去的數(shù)十年中，保腎手術(shù)一直采用1 cm以上的標(biāo)準(zhǔn)切緣。然而，近年來不斷有研究顯示減小切緣的可能性。大的切緣有利于完全切除腫瘤，避免殘留，防止術(shù)后局部復(fù)發(fā)，但大切緣同時存在丟失過多腎實(shí)質(zhì)，易損傷腎臟主要供應(yīng)血管，導(dǎo)致殘留腎組織供血不足、腎萎縮或腎動靜脈瘺等問題，也更容易損傷腎集合系統(tǒng)而發(fā)生尿瘺等并發(fā)癥。采用最小的外科切緣，同時又能避免腫瘤殘留，不僅保留更多的腎實(shí)質(zhì)，也減少并發(fā)癥的發(fā)生，無疑對提高保腎手術(shù)質(zhì)量有重要的臨床意義。近來一系列研究表明大切緣對提高患者遠(yuǎn)期生存率及降低局部復(fù)發(fā)率無明顯意義［2］。

本研究中，作者比較了不同大小切緣保腎手術(shù)患者的遠(yuǎn)期臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)5 mm小切緣保腎手術(shù)與5～10 mm切緣及10 mm以上切緣相比，5年生存率、局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。5 mm以下小切緣保腎手術(shù)同樣可取得與大切緣相同的療效。本組125例小切緣保腎手術(shù)的平均切緣大小2 mm，而切緣病理均無腫瘤殘留，隨訪中僅1例患者出現(xiàn)同腎異位復(fù)發(fā)，推測為多中心病灶所致而非真正意義上的局部復(fù)發(fā)。5～10 mm切緣組出現(xiàn)1例瘤床原位局部復(fù)發(fā)。因此，可以推測只要完全切除腫瘤，只需很小的切緣即可，增大切緣并無實(shí)質(zhì)性臨床意義。由于只需切除腫瘤周邊薄層正常腎實(shí)質(zhì)，小切緣保腎手術(shù)大大減少了腎臟主要血管和集合系統(tǒng)損傷的可能性，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，小切緣保腎手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還在于不僅降低了手術(shù)難度，減少并發(fā)癥的危險，同時可以保留更多的功能性腎單位。最近，Novick［3］提出1.0 cm與1 mm切緣保腎手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和患者生存率并無差別。Carini等［4］則報道了232例單純腫瘤剜除術(shù)治療pT1a腎癌，也取得良好的遠(yuǎn)期臨床效果。

本研究組在82例pT1a腎癌根治術(shù)標(biāo)本的前期基礎(chǔ)研究中，發(fā)現(xiàn)在直徑≤4 cm的早期腎癌中，19.5%存在假包膜外癌灶，但均在距原發(fā)灶5 mm范圍內(nèi)，平均0.5 mm（SD 1.3 mm），提出5 mm切緣足以完全切除腫瘤［5］。本研究組的其他研究也顯示小切緣保腎手術(shù)的有效性，其遠(yuǎn)期無復(fù)發(fā)生存率與腎癌根治術(shù)無明顯差別［6，7］。在一項(xiàng)回顧性研究中，Castilla等［8］發(fā)現(xiàn)只要切緣在組織學(xué)上沒有腫瘤，即可實(shí)現(xiàn)對腫瘤的完全性局部切除，切緣的大小與遠(yuǎn)期腫瘤擴(kuò)散無相關(guān)性。Sutherland等［9］研究了44例腎部分切除術(shù)中切緣大小對腫瘤復(fù)發(fā)的影響。切緣大小的均數(shù)和中位數(shù)分別為2.5 mm和2 mm（范圍0.5～7 mm）。結(jié)果顯示對于低分期腎癌保腎手術(shù)，只要瘤床無腫瘤殘留，切緣大小與疾病進(jìn)展無關(guān)。最近，Akcetin等［10］也發(fā)現(xiàn)只要切緣大于2 mm即可，增加切緣與生存率改善沒有相關(guān)性。Berdjis等［11］也有類似研究報道。

此外，在本研究中我們還發(fā)現(xiàn)臨床上均勻一致的切緣很少見，在腫瘤基底部切緣常常較腎表面小，此處易出現(xiàn)切緣不足，在臨床操作中應(yīng)予注意。

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