金彩君, 張麗華, 單麗艷, 王立蘋, 龐偉, 許洪偉, 郭嵐敏

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征,主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常[1]。常合并智力障礙、癲癇、感知覺(jué)障礙、交流障礙、行為異常及其他異常,這些伴發(fā)障礙給腦癱患兒的康復(fù)治療帶來(lái)巨大困難[2]。臨床上,痙攣型腦癱約占所有類型的60%～70%[3],其中很大一部分痙攣型腦癱患兒具備獨(dú)立站立和行走的能力,另外一些經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù)治療的腦癱患兒也能獲得此能力,那么如何改善這一部分患兒的步態(tài)便成了臨床工作中的重點(diǎn)[4]。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練是通過(guò)科學(xué)的設(shè)計(jì)、特制的器材、游戲運(yùn)動(dòng)的形式進(jìn)行訓(xùn)練,給患兒提供大量的感覺(jué)刺激(包括內(nèi)耳前庭、本體感覺(jué)和皮膚觸覺(jué)等),促進(jìn)其感覺(jué)統(tǒng)合能力的形成和提高。其基本目標(biāo)是教患兒如何去統(tǒng)合感覺(jué)反饋并產(chǎn)生有用的和有目的的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。目前對(duì)腦癱感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的了解主要集中在對(duì)腦癱患兒觸覺(jué)防御的影響[5],而基于對(duì)照研究的關(guān)于感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練在腦癱患兒康復(fù)治療中的有效性及其作用機(jī)制的文獻(xiàn)資料甚少[6]。本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用足印分析法測(cè)定康復(fù)治療前后各項(xiàng)步態(tài)參數(shù),旨在探討感覺(jué)統(tǒng)合治療對(duì)痙攣型腦癱患兒立位平衡功能及步態(tài)的影響及其作用機(jī)制,為腦癱康復(fù)治療提供更合理、有效的方法。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2009-05/12黑龍江省小兒腦性癱瘓防治療育中心收治住院的痙攣型腦癱患兒64例,按性別、年齡、身高、體質(zhì)量、臨床分型及其移動(dòng)能力隨機(jī)配對(duì)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組32例,其中男23例,女9例;年齡3～4歲9例,～5歲12例,～6歲11例;體質(zhì)量14～15 kg 7例,～17 kg 17例,～20 kg 8例;身高85～89 cm 7例,～94 cm 15例,～105 cm 10例;雙癱22例,偏癱10例;移動(dòng)能力Ⅰ級(jí)18例,Ⅱ級(jí)14例。對(duì)照組32例,其性別、年齡、身高、體質(zhì)量、臨床分型及其移動(dòng)能力分布與觀察組相同。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦癱的診斷與分型均符合2006年第二屆全國(guó)兒童康復(fù)、第九屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡3～6歲;(2)患兒能獨(dú)立行走10步以上;(3)患兒及監(jiān)護(hù)人對(duì)實(shí)驗(yàn)方法及內(nèi)容知情并同意配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有其他嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病者;(2)合并有智力障礙、精神疾病或嚴(yán)重癲癇難以配合完成本課題者。

1.5 治療方法 所有參與治療的康復(fù)治療人員均接受過(guò)統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)。

1.5.1 對(duì)照組 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目包括:運(yùn)動(dòng)療法40min,作業(yè)療法、推拿、理療各30 min,均每日1次。每周5 d,持續(xù)3個(gè)月。

1.5.2 觀察組 (1)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練同對(duì)照組。(2)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練項(xiàng)目包括:①網(wǎng)纜上插棍:患兒俯臥于網(wǎng)纜上,前后晃動(dòng),在網(wǎng)纜前下方地面上放一套插棍,插棍與插槽分離,讓患兒把對(duì)應(yīng)的插棍插入插槽;②滑板爬行:患兒俯臥于滑板上,雙下肢并攏抬起,雙手著地,向前或向后爬行;③蹦床:站立于蹦床上,雙腳并攏向上跳躍,也可與治療師進(jìn)行拋接球訓(xùn)練;④球池:患兒坐在或臥于球池中,將身體埋入球池,接受球的擠壓;⑤平衡臺(tái):患兒站立于平衡臺(tái)上,雙腳分開,與肩同寬,由患兒自己控制身體左右搖晃;⑥晃動(dòng)平衡木:患兒站立在晃動(dòng)平衡木上,抬頭挺胸,目視前方,雙腳交替前行;⑦旋轉(zhuǎn)浴盆:患兒蹲站于浴盆中,治療師扶盆沿幫助旋轉(zhuǎn),2～3 s轉(zhuǎn)一圈;⑧平衡腳踏車:患兒雙腳踩在踏板上,雙手把住扶手,可向前或向后騎行。每日1次,共30 m in。每周5 d,持續(xù)3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) 站立足長(zhǎng)、步行足長(zhǎng)、步寬、步速。

1.7 移動(dòng)能力的評(píng)定 依據(jù)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)[8]進(jìn)行分級(jí)(共5級(jí),本實(shí)驗(yàn)涉及Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí))。Ⅰ級(jí):患兒能在無(wú)輔助器具的情況下行走,并且從椅子上站起及上樓梯時(shí)無(wú)需手扶;Ⅱ級(jí):患兒能在無(wú)輔助器具的情況下行走,但是從椅子上站起及上樓梯時(shí)需手扶。

1.8 足印采集和分析 治療前后均進(jìn)行采集和分析。(1)預(yù)備工作:①自制1m寬,6m長(zhǎng)的步道(底層為塑料布,塑料布上鋪薄棉毯,把稀墨水均勻涂抹在棉毯上,在其上鋪白紙);②白紙的末端約15.2 cm處標(biāo)記一條橫線,作為終點(diǎn)線;③令患兒站立于白紙上,取受試者的雙側(cè)全足印于白紙上。(2)令受試者雙眼目視前方,以自然步行速度走過(guò)步道。(3)從受試者踩下第3個(gè)足印開始用秒表計(jì)時(shí),至終點(diǎn)線結(jié)束(給受試者充分時(shí)間開始步行,并除外步行結(jié)束前的速度減緩)。至少在白紙上留3對(duì)足印用作步態(tài)分析[9]。(4)足印測(cè)量和分析:測(cè)量時(shí)由2名專業(yè)人員同時(shí)進(jìn)行,取平均值,以減少主觀因素帶來(lái)的偏倚。測(cè)量指標(biāo)如下:①站立足長(zhǎng):理論上說(shuō)是指全足長(zhǎng)度,實(shí)際測(cè)量時(shí)是在受試者全足落地時(shí),所獲足印的長(zhǎng)度,一般取足跟后緣至第二趾骨末端間距離(以cm為計(jì)量單位)[10];②步行足長(zhǎng):受試者步行過(guò)程中留下的足印長(zhǎng)度,取足印后緣至第二趾骨末端間距離(以cm為計(jì)量單位);③步寬:兩足跟中心點(diǎn)之間的水平距離(以cm為計(jì)量單位);④步速:步行的平均速度(以m/s為計(jì)量單位)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以 x±s表示,行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組有2例痙攣型雙癱患兒于中途退出康復(fù)治療,配對(duì)失敗,對(duì)所獲數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí),與其配對(duì)的對(duì)照組受試者也被排除在外。

2.1 兩組痙攣型雙癱患兒治療前后各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組痙攣型雙癱患兒治療前后各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)比較( x±s,n=20)

表1結(jié)果表明,兩組雙癱患兒兩側(cè)步行足長(zhǎng)、步速較治療前增大,步寬較治療前減小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,0.01);觀察組兩側(cè)步行足長(zhǎng)、步速較對(duì)照組增大,步寬較對(duì)照組減小,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兩側(cè)站立足長(zhǎng)在治療前后比較和組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組痙攣型偏癱患兒治療前后各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組痙攣型偏癱患兒治療前后各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)比較( x±s,n=10)

表2結(jié)果表明,兩組偏癱患兒治療后患側(cè)步行足長(zhǎng)較治療前增大,觀察組偏癱患兒步寬較治療前減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,0.01);觀察組治療后患側(cè)步行足長(zhǎng)、步速較對(duì)照組增大、步寬較對(duì)照組減少,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);兩組步速、對(duì)照組步寬較治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩側(cè)站立足長(zhǎng)、健側(cè)步行足長(zhǎng)治療前后比較及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

早產(chǎn)、出生窒息等因素致患兒腦損傷不僅影響患兒的運(yùn)動(dòng)能力、智力水平,還導(dǎo)致患兒感覺(jué)障礙,使感覺(jué)信息不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行有效組合,引起網(wǎng)狀激活上行機(jī)制的不平衡,缺乏興奮優(yōu)勢(shì),對(duì)各種刺激沒(méi)有足夠的抑制,使機(jī)體對(duì)各種感覺(jué)不能做出適當(dāng)?shù)膽?yīng)答,則整個(gè)身體不能和諧有效地運(yùn)作[11]。對(duì)腦癱患兒進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練和步行訓(xùn)練的目的實(shí)際上是使患兒最大限度地學(xué)習(xí),通過(guò)在環(huán)境中的反復(fù)體驗(yàn)而學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)已經(jīng)證明是以活動(dòng)為導(dǎo)向的,并且依賴于操作和感覺(jué)來(lái)解決問(wèn)題,這樣有助于患兒與環(huán)境和實(shí)際活動(dòng)需要的物體相互作用,尋找身體與環(huán)境關(guān)系的必要信息。感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練針對(duì)腦癱患兒的特性,通過(guò)科學(xué)的設(shè)計(jì)、特制的器材、以游戲運(yùn)動(dòng)的形式進(jìn)行訓(xùn)練,能最大限度地調(diào)動(dòng)腦癱患兒主動(dòng)參與康復(fù)治療的積極性。而且,感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練的項(xiàng)目往往是那些難易程度適中,又能使患兒享受到挑戰(zhàn)樂(lè)趣的活動(dòng)。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)痙攣型腦癱患兒進(jìn)行系統(tǒng)的感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練對(duì)改善其立位平衡功能和步態(tài)有著重要作用。

參與步行的運(yùn)動(dòng)是自動(dòng)的,現(xiàn)代研究表明,中樞模式發(fā)生器在它們的產(chǎn)生中起了一定的作用,但僅僅是那些基本的、節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)。雖然中樞模式發(fā)生器能產(chǎn)生刻板的運(yùn)動(dòng)模式,但來(lái)自高級(jí)中樞的控制和來(lái)自肢體的感覺(jué)反饋卻是步行的基礎(chǔ),保證步行的準(zhǔn)確和變化,并適應(yīng)活動(dòng)的完成或經(jīng)常變化的環(huán)境[12]。

痙攣型雙癱患兒由于其雙側(cè)小腿三頭肌痙攣、踝關(guān)節(jié)跖屈,步行時(shí)體質(zhì)量負(fù)荷于足的前部,呈典型的尖足步態(tài)。在步行時(shí)患側(cè)負(fù)荷體質(zhì)量的時(shí)間短,且常足尖著地,呈尖足與膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展。在應(yīng)用足印法對(duì)其進(jìn)行步態(tài)分析時(shí)發(fā)現(xiàn),痙攣型腦癱患兒步行時(shí)的足長(zhǎng)明顯小于站立時(shí)足長(zhǎng)。站立足長(zhǎng)是指在受試者全足落地時(shí),所獲足印的長(zhǎng)度,雖然足印的長(zhǎng)度明顯短于足的真實(shí)長(zhǎng)度,但兩者之間是密切相關(guān)的[9]。本實(shí)驗(yàn)中所有受試者治療前后的站立足長(zhǎng)改變均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能與實(shí)驗(yàn)周期短,且受試患兒本身處于生長(zhǎng)發(fā)育中有關(guān)。而步行足長(zhǎng)反映的是患兒的尖足程度,步行足長(zhǎng)越小,則尖足越嚴(yán)重。本實(shí)驗(yàn)中,經(jīng)過(guò)3個(gè)月的康復(fù)治療,雙癱患兒的兩側(cè)步行足長(zhǎng)和偏癱患兒患側(cè)的步行足長(zhǎng)均較治療前增加,說(shuō)明兩種治療方案均能改善痙攣型腦癱患兒普遍存在的尖足。步寬反映的是患兒的支撐基礎(chǔ),步寬越大,其支持面積越大,表示受試者步行越不穩(wěn),需通過(guò)增大步寬來(lái)代償[13]。雙腳間距或步寬,小于兩髖之間的距離。K lein Vogelbach通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)兩腳間距恰好允許一只腳邁過(guò)另一只腳而不受阻礙。如果兩腳間距太大,將需要過(guò)度地、費(fèi)力地把重心向支撐腿上側(cè)移。本實(shí)驗(yàn)中,雙癱患兒康復(fù)治療后的步寬減小,且觀察組較對(duì)照組更顯著。步速是指步行的平均速度[8]。Cole等[14]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn):痙攣型雙癱患兒的步行速度明顯小于正常同齡兒童。本實(shí)驗(yàn)中雙癱患兒的步行速度較治療前有所增加,且觀察組雙癱較對(duì)照組雙癱增加的更明顯。偏癱患兒治療前后的步寬和步速變化則不明顯。

雙腿很少是在無(wú)障礙的平面上步行。人類是因?yàn)橐_(dá)到某種意圖、目的而步行的,因?yàn)橐３制胶舛叫?并要躲避路上的行人或障礙物。由于痙攣型腦癱患兒本身的各方面障礙導(dǎo)致了他們參與生活、感受外界環(huán)境、體會(huì)社會(huì)經(jīng)驗(yàn)的機(jī)會(huì)明顯減少,各方面的感覺(jué)輸入也相應(yīng)地減少。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)治療能幫助患兒糾正錯(cuò)誤的步行模式,恢復(fù)其缺失的步態(tài)成分,但目前物理治療室提供的往往是較為單一的步行環(huán)境,豐富多彩的感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練項(xiàng)目在吸引腦癱患兒主動(dòng)參與治療的同時(shí),也為腦癱患兒提供了豐富的步行環(huán)境,使其達(dá)到真正的功能性獨(dú)立。

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