張遂云

河南鄧州市第一人民醫(yī)院急診科 鄧州 474150

有機磷農(nóng)藥患者的救治,除了快速有效徹底的洗胃外,目前有效治療的藥物為阿托品,而由于阿托品化與阿托品中毒劑量差距不大,使用過量會引起抽搐、昏迷等[1]?，F(xiàn)將我院2009-01～2011-01收治的123例有機磷農(nóng)藥中毒患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 123例有機磷中毒患者均為農(nóng)村患者,男82例,女41例;成人119例,兒童4例;年齡8～56歲,平均(35±6)歲。經(jīng)皮膚吸收中毒105例,自殺口服14例,誤服4例(均為兒童)。

1.2 臨床表現(xiàn) 急性有機磷中毒發(fā)病時間與毒物性質(zhì)、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收的一般2～6 h發(fā)病,大劑量口服5～10 min內(nèi)出現(xiàn)癥狀,主要癥狀為:瞳孔縮小、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、流淚、心率減慢、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫、大小便失禁、頭痛、頭暈、乏力、共濟失調(diào)、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷等。

1.3 治療 阿托品仍然是基層醫(yī)院最常用的抗膽堿能藥,有機磷農(nóng)藥中毒后應(yīng)盡早應(yīng)用、早期快速“阿托品化”、反復(fù)用藥,是合理應(yīng)用阿托品的基本原則。

2 護理

2.1 嚴(yán)密觀察病情 阿托品的應(yīng)用與觀察應(yīng)以臨床表現(xiàn)為依據(jù),嚴(yán)格區(qū)分阿托品化與阿托品中毒。(1)有機磷中毒患者應(yīng)持續(xù)使用多參數(shù)監(jiān)護儀,密切察患者的神志、瞳孔、體溫、心率、呼吸、血氧飽和度、皮膚顏面干燥度。如果患者的神志模糊、瞳孔大小如針尖、體溫低于36℃、心率減慢＜65次/min、肺部濕啰音明顯、皮膚潮濕、面色蒼白、出汗多則為阿托品量不足,應(yīng)及時報告醫(yī)生加大劑量。(2)如出現(xiàn)瞳孔較前擴大、體溫一般不高于38℃,肺部濕啰音消失及心率加快(100～120次/min)、皮膚干燥、口干和顏面潮紅即為阿托品化的表現(xiàn),應(yīng)報告醫(yī)生減少或停用。(3)如出現(xiàn)瞳孔散大且固定＞5 mm、體溫高于38.5℃、心率＞120次/min、煩躁不安、譫語、抽搐、昏迷等癥狀,則提示為阿托品中毒癥狀,應(yīng)報告醫(yī)生暫停用阿托品。(4)對于躁動不安的患者,要加強觀察護理,以免發(fā)生墜床等意外傷害。因洗胃、導(dǎo)瀉、嘔吐等容易導(dǎo)致患者脫水和電解質(zhì)紊亂。故要準(zhǔn)確記錄24 h出入量,保持24 h液體平衡輸入,防止水鈉潴留。

2.2 積極足量用藥,謹(jǐn)慎細(xì)致觀察 每次用藥前必須觀察瞳孔大小及聽診肺部啰音,以調(diào)整用藥劑量。當(dāng)患者中毒表現(xiàn)基本消失,瞳孔不再縮小或有“阿托品化”表現(xiàn)后,即可報告醫(yī)生減量或延長用藥時間。但不宜過早停藥,給予維持劑量治療。阿托品靜脈用藥1～4 min起效,8 min血藥濃度達(dá)峰值,10 min后才能觀察療效。如使用阿托品過量,病人出現(xiàn)躁動,需報告醫(yī)生暫停阿托品應(yīng)用,由于阿托品在體內(nèi)持續(xù)的時間僅為2～3 h,停藥3～5 h即可好轉(zhuǎn)。亦可給予安定藥物。注意阿托品應(yīng)用過程中要嚴(yán)密觀察病情變化,同時在治療卡上要寫明阿托品用量、總量、濃度、開始及應(yīng)截止的時間。阿托品用量少達(dá)不到治療的目的,過多易引起阿托品中毒,同時會抑制乙酰膽堿的反饋調(diào)節(jié)機制,不利于對并發(fā)癥的控制。

2.3 保持呼吸道通暢 及時清除口、鼻腔內(nèi)的分泌物及嘔吐物,以防吸入呼吸道引起窒息。給予氧氣吸入,密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律及深度(嘆息樣及潮式呼吸都是病?，F(xiàn)象)、血氧飽和度的變化(低于94%為低氧)及有無煩躁不安、發(fā)紺等缺氧表現(xiàn),備好負(fù)壓吸引器、氣管插管及氣管切開手術(shù)包等搶救用物。

2.4 防止反跳現(xiàn)象 反跳現(xiàn)象一般發(fā)生在中毒后2～7 d,多在病情好轉(zhuǎn)后重新出現(xiàn)農(nóng)藥中毒癥狀并加重,及早發(fā)現(xiàn)先兆癥狀的出現(xiàn),反跳前都有異常的表現(xiàn)如精神萎靡、胸悶、憋氣、出汗、流誕、臉色由紅轉(zhuǎn)白、瞳孔縮小、肌肉震顫、言語不清、吞咽困難等。應(yīng)立即報告醫(yī)生,迅速補充阿托品,盡快達(dá)到阿托化。在護理工作中要認(rèn)真觀察,避免反跳現(xiàn)象的發(fā)生。

2.5 心理護理 加強護患交流,護士應(yīng)主動與其交流。了解患者的中毒原因,如為自殺服毒者應(yīng)采用疏泄、解釋支持鼓勵的溝通方法,使患者樹立正確的人生觀。作為護士應(yīng)以滿腔熱忱、樂于助人,同情理解幫助患者,使患者正確面對急性生活事件,擺脫心理陰影,從自殺事件中走出來,樹立起生活的信心和希望。如涉及個人隱私、人際關(guān)系、夫妻感情和社會問題時,護士應(yīng)尊重患者的人格,嚴(yán)守個人隱私和秘密,不隨便談?wù)?。另?護士應(yīng)幫助患者加強或重建社會及家庭支持系統(tǒng),使患者能夠重新融入社會這個大家庭中[2]。

3 討論

有機磷農(nóng)藥對人的毒性主要是抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性,引起乙酰膽堿酯酶過量蓄積而使膽堿神經(jīng)受到持續(xù)沖動,先興奮,最后轉(zhuǎn)為抑制。急性有機磷農(nóng)藥中毒來勢兇猛、病情危重、病死率高。阿托品的應(yīng)用,其目的為早期、足量、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化。阿托品的應(yīng)用要求是用最小劑量達(dá)最佳治療效果,又不會造成阿托品過量。所以阿托品的應(yīng)用中,認(rèn)真細(xì)致的護理,嚴(yán)密的觀察病情變化,及時的調(diào)整用藥量是患者能夠康復(fù)的關(guān)鍵。

[1] 周秀華.急救護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:154.

[2] 李鳳萍,高雅琪.有機磷農(nóng)藥中毒搶救護理體會[J].中國醫(yī)藥指南,2009,5(7):10.