張 磊,潘曉蓉,宋晶晶

(1.貴陽中醫(yī)學(xué)院 2009級(jí)碩士研究生,貴州貴陽 550002;2.貴陽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,貴州貴陽 550002)

藏象學(xué)說是中醫(yī)理論的核心,是五臟六腑、奇恒之腑的具體內(nèi)涵,是中醫(yī)學(xué)精髓——“證”的基石。雖然中醫(yī)學(xué)的藏象理論中沒有關(guān)于胰的闡述,但就胰腺生理功能、臨床表現(xiàn)和治療等方面來看,筆者認(rèn)為“胰為奇恒之腑”,探討如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對胰腺的認(rèn)識(shí)

1.1 解剖位置

胰腺是機(jī)體第二大腺體,長 17～20 cm,寬 3～5 cm,厚1.5～2.5 cm,質(zhì)量 82～117 g,斜向左上方緊貼于第 1,2腰椎體前面,分為胰頭、頸、體、尾 4部分,各部無明顯界限。胰頭較為膨大,嵌入十二指腸環(huán)內(nèi),其下部向左突出并繞至腸系膜上動(dòng)、靜脈后方的部分稱鉤突,此處常有 2～5支小靜脈匯入腸系膜上靜脈。腸系膜上靜脈前方的部分為胰頸。胰頸和胰尾之間為胰體,占胰腺的大部分,其后緊貼腰椎體。胰尾是胰左端的狹細(xì)部分,行向左上方抵達(dá)脾門。

1.2 生理功能

胰腺具有外分泌和內(nèi)分泌兩種功能。胰腺的外分泌為胰液,是一種透明的等滲液體,每日分泌約750～1 500 mL,pH為7.4～8.4,主要成分為由腺泡細(xì)胞分泌的各種消化酶及由中心腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞分泌的水和碳酸氫鹽。胰消化酶主要包括胰淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、膠原酶、梭基膚酶、核糖核酸酶、脫氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等,其中胰淀粉酶可水解淀粉生成糖類,胰脂肪酶可分解三酰甘油為脂肪酸、一酰甘油和甘油,胰蛋白酶和糜蛋白酶均能將蛋白質(zhì)分解為月示和胨。由于胰液中含有可水解食物中各種主要成分糖、脂肪和蛋白質(zhì)的消化酶,因此在所有的消化液中是最重要的一種。胰腺的內(nèi)分泌來源于胰島。胰島是大小不等、形狀不定的細(xì)胞集團(tuán),散布于腺泡之間。胰腺約有 100萬個(gè)胰島,主要分布于胰體尾。胰島有多種細(xì)胞,β(B)細(xì)胞為主,分泌胰島素;其次是分泌胰高血糖素的α(A)細(xì)胞,以及分泌生長抑素的δ(D)細(xì)胞;還有少數(shù)分泌胰多肽的 PP細(xì)胞、分泌促胃液素(胃泌素)的G細(xì)胞和分泌血管活性腸肽(VIP)的D1細(xì)胞等。胰島素由胰島的 β細(xì)胞分泌,β細(xì)胞占胰島細(xì)胞的 60%～80%。胰島素的生物學(xué)作用是調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝,尤為重要的是對糖代謝的調(diào)節(jié);胰高血糖素主要是調(diào)節(jié)糖代謝;生長抑素主要是抑制胰液的分泌。

2 中醫(yī)藏象學(xué)說中有關(guān)奇恒之腑的定義分析

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為奇恒之腑形態(tài)似腑,多為中空的管性器官,而功能似臟,主藏陰精,具有“亦臟亦腑”、“非臟非腑”、“能藏能瀉”的特殊生理作用,如女子胞就有藏蓄陰血和定期排泄經(jīng)血、孕養(yǎng)胞胎和分娩胎兒的生理功能;膽則有儲(chǔ)存和排泄膽汁的作用。同樣,胰腺的特點(diǎn)亦為“有藏有瀉”。胰腺位于中焦,中空似腑,有分泌和排泄胰液的功能,其性宜通不宜滯,并且以下行為順,這一生理功能似腑;其藏有胰島素等精汁,藏而不瀉的生理功能似臟;且其所排泄的又非穢濁之物,完全符合中醫(yī)學(xué)有關(guān)奇恒之腑的定義。

3 從胰腺炎角度談中醫(yī)學(xué)對胰腺的認(rèn)識(shí)

急性胰腺炎是臨床上常見的消化系統(tǒng)急癥,多因膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食引起,臨床上主要以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高為特點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)雖無“急性胰腺炎”之病名,但根據(jù)本病的病因及臨床特點(diǎn),仍能從歷代文獻(xiàn)中找到大量與本病相關(guān)的論述。近年來,廣大的中醫(yī)工作者對本病研究不斷加深,對本病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)及治療也有了很大發(fā)展,茲述如下。

3.1 對急性胰腺炎病機(jī)的認(rèn)識(shí)

對于本病的病機(jī),歷代主要認(rèn)為不外乎是外邪侵襲、情志失暢、飲食不節(jié)、蟲食內(nèi)積及創(chuàng)傷等導(dǎo)致濕熱積滯中焦,而致氣滯血瘀。但近年來,隨著廣大的中醫(yī)工作者對本病研究的不斷深入,對本病的病因病機(jī)也有了更多不同的認(rèn)識(shí)。袁氏[1]認(rèn)為,本病多由于外邪侵襲、暴飲暴食和情志不舒等因素而致病,雖病因不同,然病機(jī)均為病邪積滯。覃氏[2]認(rèn)為,本病多由于飲食不節(jié),恣食肥膩醇酒,損傷脾胃,積滯于中,釀濕化熱,邪熱食滯互結(jié),致脾胃實(shí)熱,或情志不遂,暴怒傷肝,肝氣橫逆犯胃克脾,致脾胃升降失常,或蛔蟲上擾,濕熱蘊(yùn)結(jié),使肝膽失疏而發(fā)病;根據(jù)病程進(jìn)展及病變程度,臨床可分為急性期和慢性期,急性期病機(jī)為氣滯夾積、濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽導(dǎo)致脾胃實(shí)熱、腑氣不通,慢性期為脾胃失健。胡氏[3]認(rèn)為,本病的病機(jī)關(guān)鍵在于瘀。劉氏[4]認(rèn)為,本病的病機(jī)在于少陽、陽明合病,導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)于中焦,郁、結(jié)、熱、瘀、厥是本病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

綜上所述,本病的發(fā)生多由感受六淫之邪、飲食不節(jié)、情志失暢、膽石、蟲積、創(chuàng)傷等因素引起邪阻氣滯,肝膽不利,濕郁熱結(jié),蘊(yùn)于中焦,或表現(xiàn)為肝郁氣滯之證,或?yàn)楦文憹駸嶂C,或?yàn)槲改c熱結(jié)之證,此也是本病最先出現(xiàn)、最常見的證型。但急性胰腺炎發(fā)病急,傳變極快,且氣、濕、熱結(jié)聚不散則釀生熱毒,熱毒熾盛又易導(dǎo)致血熱妄行而致血瘀,熱毒血瘀互結(jié),肉腐血敗成膿,正所謂“邪熱熾盛,郁火熏蒸,血液膠凝”[5]、“伏火郁蒸血液,血被熬成瘀”[6]是也,故本病在發(fā)病時(shí)不論其處于何種辨證分型都有熱毒血瘀互結(jié)的病機(jī)本質(zhì)。

3.2 對本病治療的認(rèn)識(shí)

古代在本病的治療上有豐富的經(jīng)驗(yàn),如仲景《金匱要略》云:“按之心下滿痛者,此為實(shí)也,當(dāng)下之,宜大柴胡湯?！薄秱摗芬嘤小敖Y(jié)胸?zé)釋?shí),脈沉而緊,心下痛,按之硬者”、甚則“從心下至少腹?jié)M而痛,不可近者,大陷胸湯主之”及“發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯”的記載,對后世醫(yī)家從事中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的研究有很大的指導(dǎo)意義。實(shí)踐證明,大柴胡湯、大承氣湯、大陷胸湯仍是臨床上治療急性胰腺炎常用的基本方劑,其療效確切。目前臨床應(yīng)用頻率仍很高的清胰湯亦是由大柴胡湯演變而來。

近年來,隨著對本病病因、病機(jī)及發(fā)展規(guī)律認(rèn)識(shí)的加深,各種治法層出不窮。但根據(jù)本病多為氣機(jī)不暢、實(shí)熱蘊(yùn)結(jié)的里熱實(shí)證,當(dāng)前中醫(yī)藥治療急性胰腺炎,均以理氣、化瘀攻下、清熱解毒為治療大法。且因本病在發(fā)病時(shí)不論其處于何種辨證分型都有熱毒血瘀互結(jié)的病理本質(zhì),故絕大多數(shù)醫(yī)家的方藥都以“通”為主,且通法的運(yùn)用并不局限在于是否存在燥屎,其與溫病學(xué)家吳又可“攻邪勿拘結(jié)糞”之意同,通過攻下使毒有出路,瘀能通散?！夺t(yī)學(xué)新傳》云:“夫通則不痛,理也。但通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣?！笔聦?shí)證明,急性胰腺炎采用通法瀉下之后,腹痛、嘔吐等臨床癥狀可較快減輕或消失,各種全身、局部并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。

4 討 論

奇恒之腑作為藏象組成成分之一,有其獨(dú)特的生理功能;并與五臟六腑有了嚴(yán)格的形態(tài)和質(zhì)的區(qū)別,就是說,它在形態(tài)上多中空,其生成精汁,發(fā)病時(shí)的治法多用通下之法,故是腑,但藏的是氣血津液,藏而不瀉,它在功能上與臟相同是“藏”,這就是它與五臟六腑的根本區(qū)別?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·五臟別論篇》日:“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞此六者,地氣之所生也,皆藏于陰而象于地,故藏而不瀉?！本完U明了其本質(zhì)。但由于種種原因,很少論及胰并將胰歸入奇恒之腑。奇恒之腑,從總體上講,是腑;藏的是陰精,而不瀉。但在個(gè)性上,各臟器亦有自己特殊的生理功能,各司其職,發(fā)揮各自的重要功能,是其他臟器不能替代和無法代替的。若把它臟的生理功能歸屬到相關(guān)的臟腑,勢必給藏象學(xué)說造成誤導(dǎo),這是無可質(zhì)疑的,其造成結(jié)果是證因不明,方藥失當(dāng)。究其深層次原因,主要還是與中醫(yī)藏象學(xué)說理論框架上的缺陷密切相關(guān),彌補(bǔ)這一不足已是當(dāng)前刻不容緩的任務(wù)。對藏象學(xué)說的研究應(yīng)在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,充分運(yùn)用傳統(tǒng)方法和現(xiàn)代科技去尋找中醫(yī)藏象學(xué)說對人體認(rèn)識(shí)的規(guī)律,用現(xiàn)代語言闡述藏象學(xué)說的基本內(nèi)涵。因此,對藏象學(xué)說的研究也應(yīng)在繼承發(fā)揚(yáng)其合理內(nèi)涵(如整體觀、動(dòng)態(tài)觀、辨證觀)的基礎(chǔ)上去粗取精,去偽存真,甄別修正,整理提高,繼承其中正確合理的部分而擯棄一些不真實(shí)或無臨床價(jià)值的內(nèi)容,同時(shí)要借鑒現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等知識(shí),吸收近年來中西醫(yī)結(jié)合研究藏象的新成果,建立起具有現(xiàn)代水平的新藏象學(xué)說。

總之,我們要充分認(rèn)識(shí)“胰為奇恒之腑”論的意義:首先,它是繼承發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)的體現(xiàn),是有源之水、有本之木;其次,是對中醫(yī)藥學(xué)傳統(tǒng)理論真正做到“取其精華、棄其糟粕”的實(shí)事求是科學(xué)態(tài)度的體現(xiàn);再次,是促進(jìn)中醫(yī)藥理論與實(shí)踐現(xiàn)代化研究和發(fā)展的重要命題和突破口;最后,是中醫(yī)藥學(xué)理性的自我反思、自我批判、自我發(fā)展的時(shí)代表現(xiàn),同時(shí)也是中醫(yī)藥學(xué)理性的自我揚(yáng)棄,符合與時(shí)俱進(jìn)的自我發(fā)展的時(shí)代要求。既要建立起現(xiàn)代水平的新藏象學(xué)說,又同時(shí)要借鑒現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等知識(shí),吸收近年來中西醫(yī)結(jié)合研究藏象的新成果;不僅要整理事實(shí)和知識(shí),并對其做出新的論證,發(fā)現(xiàn)新的定理,而且還要做到知識(shí)創(chuàng)新;這些應(yīng)成為中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)創(chuàng)新發(fā)展重要的研究任務(wù)。

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