張云紅 蓋趙輝 劉紅偉

婦產(chǎn)科手術(shù)后硬膜外腔注射鎮(zhèn)痛臨床分析

張云紅 蓋趙輝 劉紅偉

目的探討硬膜外腔注射鎮(zhèn)痛技術(shù)在產(chǎn)科的臨床應用。方法對 80例婦產(chǎn)科患者硬膜外腔注射嗎啡用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果80例中完全緩解 72例,占 90%;中度緩解 8例,占 10%。結(jié)論硬膜外腔注射嗎啡是臨床上常用的方法之一,其具有止痛作用時間長,效果確切的優(yōu)點。

嗎啡;硬膜外腔注射鎮(zhèn)痛

婦產(chǎn)科術(shù)后切口疼痛,影響患者術(shù)后活動及哺乳和睡眠,應用硬膜外腔注射給藥止痛已在國內(nèi)外廣泛被采用,并得到普及,因麻醉醫(yī)師對此技術(shù)較熟悉,應用時都能較好掌握?，F(xiàn)將 80例婦產(chǎn)科患者用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年 1月至 2010年 6月我們對 80例婦產(chǎn)科進行術(shù)后疼痛處理和觀察。年齡 30～62歲,行子宮肌瘤挖出術(shù)、子宮全切除術(shù)、宮外孕切除術(shù)、卵巢腫瘤切除術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 方法 硬膜外腔注藥鎮(zhèn)痛的劑量和藥物報道各異,但臨床常用的藥物主要是阿片類制劑和局麻藥,也可應用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥,但應嚴格掌握硬膜外腔注藥種類和劑量,絕不能濫用,以免發(fā)生副作用和嚴重并發(fā)癥。硬膜外腔注射鎮(zhèn)痛最為有效,臨床上首選嗎啡,其次為哌替啶和芬太尼。臨床報道嗎啡劑量 0.5～10mg不等,但常用量為 2～3mg,一般不超過 5mg。硬膜外腔與靜脈注藥量比較,嗎啡的劑量較靜注可減少 75%,鎮(zhèn)痛時間最長,較適合術(shù)后單次注藥鎮(zhèn)痛。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果判斷標準 無效:與治療前比較疼痛無變化。中度緩解:疼痛減輕,需鎮(zhèn)痛藥;完全緩解:患者完全無痛。

2.2 結(jié)果 80例中完全緩解 72例,占 90%;中度緩解 8例,占10%。

3 討論

應用硬膜外腔注射給藥止痛已在國內(nèi)外廣泛被采用,并得到普及,因麻醉醫(yī)師對此技術(shù)較熟悉,應用時都能較好掌握。將鎮(zhèn)痛藥和局麻藥混合后注入硬膜外腔,然后藥物與神經(jīng)結(jié)合后產(chǎn)生末梢神經(jīng)阻滯。此即硬膜外腔注藥鎮(zhèn)痛。這種方法鎮(zhèn)痛效果確切,它的作用機制是局麻藥阻滯了相應的傳入和傳出神經(jīng)的傳導。應用藥物劑量小,其鎮(zhèn)痛藥物劑量僅為靜脈用量的 25%,是肌內(nèi)注射用量的 1/7,但鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈用和肌內(nèi)注射。鎮(zhèn)痛時間長,50%以上的患者嗎啡鎮(zhèn)痛時間 ＞30h,哌替啶鎮(zhèn)痛時間 ＜30h,芬太尼鎮(zhèn)痛時間 ＜20h。副作用小,肺部并發(fā)癥少,死亡率比靜脈用藥少。減輕應激反應,硬膜外腔注藥鎮(zhèn)痛,對于胸部手術(shù)患者能改善肺功能,對于腸胃手術(shù)患者,可促進胃腸功能恢復,下床早,降低心肌缺血和高凝狀態(tài)發(fā)生率,并能減輕應激反應。在臨床廣泛應用椎管內(nèi)注射阿片類藥物治療各種疼痛基礎上,近些年來有人提出將其用于產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦硬膜外腔注射嗎啡 3～5mg,第一產(chǎn)程的有效鎮(zhèn)痛率為 98%,且不延長產(chǎn)程,對產(chǎn)婦及胎兒無不良影響。哌替啶 25～50mg,10min產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應,持續(xù) 1h,無交感與運動神經(jīng)阻滯作用,無胎兒抑制。

嚴格掌握適應證和禁忌證。加強監(jiān)測和護理觀察。注藥鎮(zhèn)痛期間監(jiān)測呼吸、脈搏、血壓,尤其是 SPO2和 PetCO2,及時發(fā)現(xiàn)不良反應,早期治療避免嚴重并發(fā)癥,及時提供有效、迅速的措施使患者完全無痛。硬膜外注藥后必須密切觀察患者,及時發(fā)現(xiàn)不良反應,早期治療;同時觀察鎮(zhèn)痛的效果,并根據(jù)患者要求,及時進行劑量調(diào)整,在保證完善鎮(zhèn)痛前提下,盡可能減少藥物用量。需每日檢查硬膜外導管的置入部位,一旦疑有與硬膜外導管有關的感染征象,立即拔除導管,終止硬膜外治療。應用硬膜外注藥時,必備氧氣、人工呼吸設備及阿片類拮抗藥納洛酮等,以利及時處置意外情況發(fā)生。硬膜外腔注藥后,瘙癢發(fā)生率為 24%,惡心嘔吐為29%,呼吸抑制為 0.2%,常發(fā)生在注藥后 4～6h或更長時間。瘙癢女性病例發(fā)病率高,呈現(xiàn)面部或全身性。處理:可肌內(nèi)注射非那根 25mg,嚴重者用 0.2～0.4mg納洛酮拮抗,或使用些止癢的外用藥物,也可應用異丙酚 10mg靜注,給予鎮(zhèn)靜及防止瘙癢。膈肌刺激、胃管不適和電解質(zhì)紊亂,藥物擴散至中樞所致,靜注樞復寧 4～8mg或氟哌利多與鎮(zhèn)痛藥混合注入硬膜外腔,減輕惡心、嘔吐程度,降低發(fā)生率。對輕微呼吸抑制,沒影響通氣量時,可先面罩吸氧繼續(xù)觀察;對較嚴重或嚴重呼吸抑制,明顯影響通氣量時,應給予輔助或控制人工呼吸并吸入純氧,同時給予納洛酮 0.2～0.4mg靜注予以拮抗。做好通氣量、心電圖、血壓、SPO2監(jiān)測及呼吸管理。硬膜外鎮(zhèn)痛效果不全,往往是由于鎮(zhèn)痛藥劑量不夠,患者對鎮(zhèn)痛藥反應的個體差異等造成,也可能是因為硬膜外導管打折、滑出或移位所造成,應及時尋找原因進行處理。

總之,現(xiàn)在臨床應用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法很多,藥物也多種多樣,嗎啡作為術(shù)后鎮(zhèn)痛藥已被臨床廣泛應用,硬膜外腔注射嗎啡,用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,效果確切,鎮(zhèn)痛時間長,但常出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留等并發(fā)癥。

163453黑龍江省大慶龍南醫(yī)院(張云紅 蓋趙輝);大慶油田總院集團東海醫(yī)院(劉紅偉)

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