梁建華，蔣祖福，楊余沙，金 沖，莊旭升，潘學(xué)峰，莫金剛

下肢復(fù)發(fā)性靜脈曲張性潰瘍是大隱靜脈剝脫術(shù)后數(shù)月至數(shù)年后發(fā)生的小腿皮膚潰瘍，多見(jiàn)于足靴區(qū)。其原因涉及下肢深靜脈及殘余的交通支靜脈與淺靜脈功能不全，致局部靜脈壓增高而發(fā)病。我們以腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforating vein surgery，SEPS)聯(lián)合小隱靜脈主干剝脫的方法治療16例（22肢），取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組共16例（22肢），男11例，女5例；年齡45～68歲，中位年齡56歲。均有大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫手術(shù)史，至上一次手術(shù)時(shí)間8個(gè)月～38個(gè)月，中位時(shí)間18個(gè)月。潰瘍均位于小腿足靴區(qū)，長(zhǎng)徑自30～150 mm。都有輕重不等的足靴區(qū)皮膚色素沉著及皮膚增厚，苔蘚樣改變，部分病人有較為明顯的小隱靜脈及其屬支的曲張。15例（21肢）行靜脈順行造影，1例因皮膚增厚、苔蘚樣變嚴(yán)重，無(wú)法行足部淺靜脈穿刺，行靜脈B超檢查。

2 手術(shù)方法

患者麻醉后，于脛骨粗隆下方約5 cm處作一約2 cm長(zhǎng)的縱形切口。分離至深筋膜后，再于其上作一約1 cm長(zhǎng)的切口，置入10 mm腹腔鏡套管并注氣，壓力為15 mmHg。插入鏡頭，以鏡頭推剝，擴(kuò)大筋膜下間隙。于第1個(gè)切口內(nèi)下約5 cm處再作一1 cm切口，在腔鏡監(jiān)視下穿刺置入第二個(gè)10 mm套管作為操作孔。分離筋膜下間隙，范圍前方至脛骨內(nèi)緣，下方至內(nèi)髁上方，后方至小腿中線處，遇有較粗大的交通支，則以鈦夾夾閉兩端后剪斷。完成交通支離斷后放出氣體。再于腘窩下方小腿正中位作小切口，找到小隱靜脈主干后，分段剝離至近外踝處。如有通向潰瘍的屬支，再作小切口予以結(jié)扎或剝除。

3 結(jié)果

每條患肢均有2～4條較為粗大的交通支。術(shù)后第3 d首次換藥，解除彈力繃帶，聚維酮碘消毒后，潰瘍面生理鹽水沖洗，再敷以凡士林紗布及紗布。潰瘍處疼痛減輕，潰瘍面較術(shù)前干燥，潰瘍周?chē)行律つw生長(zhǎng)，潰瘍面殘留皮島擴(kuò)大，患肢腫脹較術(shù)前消退，腿圍縮小。5例（7肢）潰瘍面積大于5×5 cm，術(shù)后5～7 d行游離皮片移植術(shù)。術(shù)后無(wú)切口感染、筋膜下血腫及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。均得到隨訪，隨訪時(shí)間5～24個(gè)月，平均9個(gè)月。1～2個(gè)月內(nèi)潰瘍均愈合，隨訪期間潰瘍均無(wú)復(fù)發(fā)，患肢酸脹、沉重感均較術(shù)前明顯減輕。

4 討論

下肢復(fù)發(fā)性靜脈曲張性潰瘍的原因，多由殘留的交通靜脈功能不全及殘存淺靜脈屬支迂曲擴(kuò)張所致。常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎、剝脫術(shù)，是一種非直視下及非精確定位下的手術(shù)，由于靜脈本身的變異較多，且大隱靜脈剝脫術(shù)的手術(shù)是一種皮下手術(shù)，層面較淺，交通支靜脈與大隱靜脈血管壁結(jié)構(gòu)及抗張力的差異，在抽剝大隱靜脈時(shí)可能存在交通支破壞不徹底及殘存，術(shù)后交通支返流情況依然存在，可導(dǎo)致潰瘍等癥狀復(fù)發(fā)。所以，處理殘存的交通支是治療復(fù)發(fā)性靜脈曲張性潰瘍的關(guān)鍵，而剝脫小隱靜脈主干可以解除因小隱靜脈系功能不全而引起的潰瘍部位的靜脈高壓，增加了潰瘍愈合的機(jī)率。SEPS術(shù)由于可在遠(yuǎn)離病變部位的皮膚上作切口，減少了切口并發(fā)癥，并有離斷穿通靜脈徹底、準(zhǔn)確、可靠，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，而得以廣泛應(yīng)用。多項(xiàng)研究表明，SEPS手術(shù)能有效治療由于交通靜脈功能不全引起的下肢潰瘍，減少潰瘍的復(fù)發(fā)[1-4]。

通過(guò)本組病例的治療表明，對(duì)于下肢復(fù)發(fā)性靜脈曲張性潰瘍，SEPS聯(lián)合小隱靜脈主干剝脫手術(shù)，是一種可以選擇的治療方法。

[1]Baron HC,Wayne MG,Santiago C,et al.Treatment of severe chron?ic venous insufficiency using the subfascial endoscopic perforator vein procedure[J].Surg Endosc,2005,19(1):126.

[2]Baron HC,WayneMG,Santiago CA,et al.Endoscopic subfascial perforator vein surgery for patients with severe,chronic venous in?sufficiency[J].Vasc Endovascular Surg,2004,38(5):439.

[3]錢(qián)建中,張海峰,金凱.內(nèi)鏡下交通支結(jié)扎治療下肢復(fù)發(fā)性靜脈性潰瘍[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,15(5):343.

[4]樊寶瑞,劉建夏,徐國(guó)雄,等.腔鏡深筋膜下交通支離斷術(shù)治療下肢靜脈性潰瘍30例臨床分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2010,17(5):493.