杜舒寧， 王健

目前我國各類精神疾病患者總人數(shù)已經超過1億，疾病發(fā)病率超過7%，在我國疾病總負擔中高居首位。精神衛(wèi)生儼然已經成為了我國重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題。隨著農村經濟社會的發(fā)展，影響農民精神衛(wèi)生的因素也日趨復雜化，農村各類精神問題將更加突出。

1 我國精神疾病患病情況

不同地區(qū)調查顯示的精神疾病總患病率城鄉(xiāng)分布特征不盡相同：1993年全國調查結果顯示，總患病率為13.47‰，城市為13.91‰，農村為12.69‰［1］。2001～2005年中國4省精神疾病流行病學調查發(fā)現(xiàn)，17.5%的人至少有1個月精神有問題，6.1%的人情緒失常，5.6%的人有焦慮癥，5.9%的人濫用藥品，1.0%的人患有精神?。?］。最近全國部分地區(qū)也陸續(xù)開展了精神障礙流行病學調查，從做得較好的浙江和河北兩省的調查結果來看，包括精神分裂癥在內的精神病性障礙的現(xiàn)患率為0.5%，與全球其他各國的調查結果基本一致，但在精神障礙的總患病率（17.37%，16.2%）中只占很小的比例，最常見的精神疾病是：抑郁癥的心境障礙（8.6%，7.3%）和焦慮障礙（4.3%，5.3%），其次是酒精濫用的物質使用障礙（3.0%，2.0%）［3］，用同樣方法在不同地區(qū)得到的數(shù)字相近。由此可見，我國精神障礙的患病率不低，這是對精神衛(wèi)生工作的巨大挑戰(zhàn)。

2 農村精神衛(wèi)生服務供給情況

2.1 財政投入

2002年我國衛(wèi)生總費用為5 684億，占總GDP的5.42%，而衛(wèi)生總費用中用于精神衛(wèi)生的費用僅占到2.36%［4］，這與精神疾病占疾病總負擔的20%～25%形成鮮明對比，而這其中投入到農村的經費更是少之又少。精神病院的政府財政補貼嚴重不足，多數(shù)醫(yī)院低水平負債運營，相當部分專科醫(yī)院是差額撥款事業(yè)單位，有些醫(yī)院甚至沒有任何撥款，業(yè)務開展面臨困境，同時也難以吸引高素質人才進入。

2.2 資源配置

2005年我國精神科醫(yī)師為19 130人，占醫(yī)師總數(shù)的1.2%。2008年精神科床位數(shù)165 697張，占總床位數(shù)的5.5%［5］。我國的精神科床位每萬人口為1.06張，精神科醫(yī)師每10萬人口1.29人，精神科護士為每10萬人口1.99人［6］，與 WHO公布的《2001年全球精神衛(wèi)生資源》比較，我國的?？拼参?、醫(yī)師、護士分別為全球平均數(shù)的1/4，1/3 和1/5［7，8］。對全國36家精神衛(wèi)生機構的專業(yè)人員現(xiàn)狀調查顯示，醫(yī)師中60.8%的人沒有本科學歷，中專生占18.3%，有41.3%的人并非一開始就從事精神科專業(yè)，專業(yè)隊伍結構不合理，學歷教育與繼續(xù)醫(yī)學教育有待加強［9］。

國內提供的專業(yè)精神衛(wèi)生服務絕大多數(shù)位于城市，多數(shù)農村人口沒有獲得適宜的精神衛(wèi)生服務，農村衛(wèi)生工作者對提供基本精神衛(wèi)生服務的經驗很少，并且在大多數(shù)農村地區(qū)無法獲得精神科藥物，農村精神衛(wèi)生服務的可及性有待提高［10］。

2.3 醫(yī)療服務

2.3.1 綜合醫(yī)院服務欠缺 作為社會大眾首先選擇求治的綜合醫(yī)院，需要解決與現(xiàn)代社會發(fā)展密切相關的、大量的各類心理障礙和行為問題，處理各類軀體疾病與精神障礙共病問題［11，12］。而對上海綜合性醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的調查發(fā)現(xiàn)，內科醫(yī)生對心理障礙的識別率僅為15.9%，遠低于國際平均水平（48.9%），即使是對已識別的心理問題，其總治療率也很低［13］。作為大眾就醫(yī)常首選的綜合醫(yī)院，絕大多數(shù)沒有設置精神科室，以處理日益增加的心理疾患和軀體疾病伴發(fā)的精神衛(wèi)生問題。

2.3.2 縣級醫(yī)院服務能力薄弱 縣級精神病院醫(yī)生、護士人數(shù)明顯短缺，學歷多為中專或無學歷，醫(yī)療質量難以保障，縣級醫(yī)院的門診量也遠低于地市級和省級醫(yī)院，且收治病人多為重型的精神疾病患者［14，15］。農村居民對于抑郁癥、強迫癥等非精神病性精神障礙缺乏認識，精神衛(wèi)生服務大多仍集中于精神病性障礙（如精神分裂癥或躁狂癥）的治療和管理。

2.3.3 衛(wèi)生院難承重擔 精神衛(wèi)生服務在我國大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有得到開展。精神科室很難走進衛(wèi)生院，除精神科專業(yè)醫(yī)師欠缺外，精神疾病治療盈利小、人力有限是最主要的原因。

2.4 社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系發(fā)展緩慢

WHO提出，精神衛(wèi)生應該以社區(qū)為單位，在社區(qū)的基礎上為所需要的人提供服務。這種模式對解決廣大群眾的精神衛(wèi)生需求確實起到了重要作用。在我國，由于缺乏統(tǒng)一規(guī)劃和經費投入，社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系發(fā)展緩慢，農村的社區(qū)防治更是薄弱環(huán)節(jié)。目前農村社區(qū)精神衛(wèi)生服務只在極少數(shù)地區(qū)得到開展［16］。

3 農村精神衛(wèi)生服務的利用

3.1 治療率低下

目前，我國農村精神疾病患者和心理障礙人群的治療率偏低，許多精神患者被關鎖在家里或流浪在戶外得不到治療。21世紀初，沈調英等人［17］對浙江紹興縣6個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的精神疾病進行調查，發(fā)現(xiàn)在1 754例精神病人中，既往接受過住院治療的比例僅為26.6%，僅接受門診治療的比例為19.7%，合計治療率46.3%，從未接受過治療者高達53.7%?！妒澜缇裥l(wèi)生調查》在上海和北京的研究發(fā)現(xiàn)，僅11.1%的患者在年內因精神疾病或癥狀去找過醫(yī)生，即使是嚴重的病例，其年服務利用率也只有26.9%［18，19］。在衛(wèi)生資源相對較為充沛的京滬二地尚且如此，廣大農村地區(qū)的情況就可想而知了。因此，如何提高治療率、減少未治率，是需要加以重點研究的課題。

3.2 首診傾向綜合醫(yī)院和非精神衛(wèi)生專業(yè)機構

相關研究發(fā)現(xiàn)，不管是在城市還是在鄉(xiāng)村，病人首診均傾向于非精神衛(wèi)生專業(yè)機構，農村患者首選基層診所或綜合醫(yī)院［20，21］?？梢娋C合醫(yī)療機構的醫(yī)生亟須熟悉精神疾病的鑒別、診斷、治療及護理措施，提高精神疾病的檢出率。

4 農村精神衛(wèi)生服務存在的不足

4.1 資源短缺與配置不平衡

我國精神衛(wèi)生服務網(wǎng)絡不完善，網(wǎng)點少，經費投入不足，醫(yī)療設備陳舊。至今部分縣級市仍無精神衛(wèi)生機構或精神科門診，資源的城鄉(xiāng)分布存在巨大差異，農村患者就醫(yī)困難，社區(qū)精神衛(wèi)生服務體系發(fā)展緩慢。精神衛(wèi)生機構整體布局與配置不合理，造成目前不少精神病?？漆t(yī)院床位閑置，甚至難以為繼，缺乏持續(xù)發(fā)展的潛力［22］。

4.2 專業(yè)人才缺乏

精神科專業(yè)醫(yī)師地位不高，多數(shù)醫(yī)學畢業(yè)生不愿意從事這個專業(yè)，很多專業(yè)人員又因收入低而陸續(xù)轉行［23］。在學歷上，本科學歷的精神科醫(yī)生已是本專業(yè)的較高水平。更多的從業(yè)者是其他醫(yī)學專業(yè)的學生畢業(yè)后自動入行的，因此人才培養(yǎng)不穩(wěn)定，數(shù)目奇缺。農村精神衛(wèi)生人力資源極為匱乏，現(xiàn)有精神衛(wèi)生工作者的工作任務繁重，農村醫(yī)務人員的服務層次較低，廣大農村群眾缺少有關的指導和幫助。

4.3 管理體系不健全，立法滯后

目前，在我國尤其是農村地區(qū)，精神衛(wèi)生工作尚缺乏政府主導及層次分明的體系管理網(wǎng)絡，許多精神疾病患者處于無人監(jiān)管的狀態(tài)中，精神疾病患者尚未完全納入社會救助體系中，其基本醫(yī)療保障和生活保障有待完善。目前已有的地方性法規(guī)局限性較明顯。我國精神衛(wèi)生法草案已經起草完成，該法案的出臺必將會進一步促進建立健全精神衛(wèi)生相關制度，加強和理順精神衛(wèi)生工作的管理體系。

近年來，我國切實加強了精神衛(wèi)生領域的工作。新醫(yī)改中，國家已將精神衛(wèi)生機構納入公共衛(wèi)生服務體系，近期將投資一百多億支持精神衛(wèi)生機構建設，精神疾病的管理和指導已被納入國家基本公共衛(wèi)生服務體系。我國的精神衛(wèi)生工作正面臨著前所未有的機遇，國內和國際大環(huán)境都有利于精神衛(wèi)生的發(fā)展，同時也面對著巨大挑戰(zhàn)，既有傳統(tǒng)的偏見與歧視的固有障礙，又有社會需求和衛(wèi)生改革提出的新問題，農村的精神衛(wèi)生工作任重而道遠。

［1］蘇莉，韋波.我國精神疾病流行病學調查研究概況［J］.內科，2010，5（4）：416－419.

［2］Phillips MR，Zhang JX.Prevalence，treatment，and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001－2005：an epidemiological survey［J］.Lancet，2009，373（9680）：2041－2053.

［3］張明園.全球化和中國的精神衛(wèi)生及其政策［J］.上海精神醫(yī)學，2009，21（1）：1－6.

［4］黃悅勤.中國精神衛(wèi)生的現(xiàn)狀和展望［A］.首屆中美醫(yī)學與公共衛(wèi)生整合行動研討會論文集.北京：中華預防醫(yī)學會，2004.32.

［5］衛(wèi)生部.2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要［EB/OL］.［2009－05－20］.http：//www.moh.gov.cn/public files/business/html files/mohbgt/s8274/200905/40765.htm.

［6］齊小秋.精神衛(wèi)生政策研究［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.103－104.

［7］WHO.Mental Health Atlas－2005［R］.Geneva：WHO，2005.

［8］張明園，朱紫青，何燕玲.關于我國精神衛(wèi)生服務對策的思考［J］.上海精神醫(yī)學，2002：14（增刊）：50－52.

［9］何燕玲，朱紫青，張明園.中國精神科專業(yè)人員的現(xiàn)狀調查［J］.上海精神醫(yī)學，2002：14（增刊）：19－22.

［10］費立鵬.中國的精神衛(wèi)生問題——21世紀的挑戰(zhàn)和選擇［J］.中國神經精神疾病，2004，30（1）：1－10.

［11］Michael GW，James R.Textbook of consultation－liaison psychiatry［M］.Washington：American Psychiatric Publishing，2002.205－210.

［12］Smith AB，Selby PJ，Velikova G，et al.Factor analysis of the hospital anxiety and depression scale from a large cancer population［J］.Psychol Psychother，2002，75（2）：165－176.

［13］于德華，吳文源.我國會診聯(lián)絡精神病學現(xiàn)狀與對策［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，2003，13（1）：52－53.

［14］常曉棠，俞俊洪，完旭東，等.江蘇省縣級精神病院的現(xiàn)狀調查分析［J］.臨床精神醫(yī)學雜志，1996，6（3）：61－62.

［15］李月秋，高勇，王元勛.山東省精神衛(wèi)生機構1998～2002年信息工作調查及對策研究［J］.醫(yī)學信息學雜志，2006，27（2）：108－110.

［16］陳希希，肖水源.我國農村社區(qū)精神疾病防治的發(fā)展現(xiàn)狀及展望［J］.實用預防學，2004，11（1）：205－206.

［17］沈調英，陳正平.紹興縣社區(qū)精神疾病調查分析［J］.浙江預防醫(yī)學，2005，17（1）：56－57.

［18］Shen YC，Zhang MY，Huang YQ ，et al.Twelve－month prevalence，severity，and unmet need for treatment of mental disorders in metropolitan China［J］.Psychol Med，2006，36（2）：257－268.

［19］The WHO World Mental Health Survey Consortium.Prevalence，severity and unmet need for treatment of mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys［J］.JAMA，2004，291（21）：2581－2590.

［20］朱成友.農村精神分裂癥患者首診取向的調查分析［J］.職業(yè)與健康，2005，21（10）：1513－1515.

［21］張明園.我國精神衛(wèi)生服務面臨的挑戰(zhàn)：世界精神衛(wèi)生調查引發(fā)的思考［J］.上海交通大學學報，2006，26（4）：329－330.

［22］王俊成，張瑞嶺，周芹.中國精神衛(wèi)生服務現(xiàn)狀與建議［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，26（5）：348－350.

［23］張廣岐，顧牛范.我國精神衛(wèi)生工作中存在的主要問題及建議［J］.上海精神醫(yī)學，2001：13（2）：120－121.