高舒紅

胺碘酮是臨床常用的抗心律失常藥物之一，已有30余年歷史，在抗心律失常方面有著廣泛和重要的地位，尤其在治療房顫中的經(jīng)驗(yàn)也日益豐富。我們有必要了解目前胺碘酮在房顫中的地位，有效性和安全性，以更好的指導(dǎo)其臨床應(yīng)用。

心房顫動(dòng)(簡稱房顫)，是臨床常見的心率失常framingham研究顯示房顫患者:房顫患者的死亡率是非房顫患者的1.5～1.9倍，房顫是腦卒中最強(qiáng)烈的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，20%的中風(fēng)事件與房顫有關(guān)，同時(shí)可造成程度不同的癥狀及血液動(dòng)力學(xué)障礙，尤其伴有明顯器質(zhì)性心臟病時(shí)可能使心臟功能惡化，出現(xiàn)低血壓、休克或心力衰竭(心衰)加重。房顫根據(jù)發(fā)作情況分為初發(fā)性、陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性。房顫的藥物處理策略為:①房顫發(fā)生的病因或誘因治療;②將房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性節(jié)律(節(jié)律控制);③不轉(zhuǎn)復(fù)房顫，控制心室率(室率控制);④抗凝治療預(yù)防栓塞事件。目前雖然非藥物治療房顫不斷取得進(jìn)展但藥物治療仍是多少房顫患者的主要治療措施，雖然四類抗心律失常藥對房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮循證醫(yī)學(xué)的資料最豐富與其他藥物相比胺碘酮對房顫的轉(zhuǎn)復(fù)、防止復(fù)發(fā)維持竇性心律(竇率)的總體療效較其他藥物為好，且副性肌力作用和促心率失常作用少，故選用于多種臨床情況。在急性心肌缺血、急性心梗或心功能不全時(shí)當(dāng)其他抗心律失常藥物屬于禁忌時(shí)，胺碘酮為一線藥物首選［1］。

1 胺碘酮的作用

1.1 用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫 胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)急性房顫，尤其少于48 h候者益處明顯，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以超過48 h的房顫，可選用胺碘酮口服。持續(xù)性房顫的復(fù)律藥物明確有效，且國內(nèi)可用的只有胺碘酮。［2］胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫的有效率各家報(bào)告不一，12 h內(nèi)成功復(fù)律者約為25% ～89%，發(fā)生不良反應(yīng)的約為7%～27%。胺碘酮配合電復(fù)律為房顫復(fù)律Ⅱa累推薦，證據(jù)水平B。

1.2 控制心室率 房顫不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇率或無需轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，應(yīng)該將心室率控制到合理范圍。在無禁忌證者，急性期首選的藥物是靜脈β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。伴有心衰的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選?？诜返馔贿m宜作為一線藥物用于慢性房顫的室律控制，但對于急性心肌梗死時(shí)的房顫，靜脈注射胺碘酮控制食欲，改善左室功能為Ⅰ類建議。

1.3 維持竇率 目前胺碘酮是用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇率的最常用的藥物。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)及薈萃分析顯示，胺碘酮在維持竇率方面優(yōu)于其他抗心律失常藥物。胺碘酮維持竇率的一年有效率為67.5% ～71.8%［3］房顫復(fù)律后是否長期用胺碘酮維持竇率，取決于多種因素。房顫頻發(fā)者或不用藥物不能保持竇率者需長期用胺碘酮。胺碘酮不用于房顫的一級預(yù)防，主要用于有明顯器質(zhì)性心臟病，有癥狀房顫患者的竇率維持。房顫指南建議用于明顯左室肥厚和慢性心衰患者，若是應(yīng)用某個(gè)維持量仍有發(fā)作，可在短期內(nèi)適當(dāng)增加劑量(再負(fù)荷)，以后給予新的維持量。

2 使用方法與劑量

由于胺碘酮的藥效學(xué)、電藥理學(xué)及動(dòng)力學(xué)等有諸多復(fù)雜的特性，針對不同的心律失常、藥用途徑、方法和劑量均有不同的要求。國內(nèi)外都沒有明確的統(tǒng)一過胺碘酮的使用劑量，其個(gè)體反映差異很大，年齡、性別、體重、疾病、個(gè)體均有差異，反映在使用劑量上也有差別。房顫的治療與復(fù)發(fā)時(shí)胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2～1.8 g/d分次口服，直至總量10 g。院外患者600～800 mg/d分次口服直至總量10 g。靜脈用量，5～7 mg/kg靜脈注射30～60 min，然后以1.2～1.8 g/d維持靜脈滴注或分次口服，直至總量達(dá)10 g?？诜A(yù)防陣發(fā)性房顫發(fā)作或進(jìn)行電復(fù)律的藥物準(zhǔn)備，可用較慢的負(fù)荷方法，如600 mg分次口服、共7 d，400 mg分次服用、共7 d，必要時(shí)增加劑量或延長負(fù)荷事件。電復(fù)律可在口服一周左右進(jìn)行?？诜S持量一般為200 mg，可根據(jù)病情減至100 mg/d或200 mg/d、每周服用5 d，胺碘酮控制房顫心室率時(shí)的靜脈用量方法與上述劑量相似。

3 不良反映及其檢測

胺碘酮的藥理學(xué)特征復(fù)雜，作用多樣，故可引起多種不良反映。大多數(shù)不良反應(yīng)經(jīng)過減量或停藥可以逆轉(zhuǎn)，許多不良反映只要予以解釋，解除患者的顧慮，嚴(yán)密隨訪即可。而重要肺毒性反映是最嚴(yán)重的不良反映，肺纖維化多見于大于400 mg/d的長期治療者，臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持小于300 mg/d使肺毒性發(fā)生率大大降低，肺纖維化年發(fā)生率已小于1%。消化系統(tǒng)的不良反映在開始服用負(fù)荷量容易出現(xiàn)，減量后服用維持量時(shí)癥狀通常可以緩解。甲狀腺毒性反映最常見，表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能低下，一般在停藥后2～3個(gè)月可逆轉(zhuǎn)［4］。

服用胺碘酮后應(yīng)檢測的內(nèi)容有:①相關(guān)病史:詢問患者心律失?？刂魄闆r和可能得不良反應(yīng)癥狀，了解有無乏力，呼吸困難或咳嗽、心悸、暈厥等，詢問用藥情況，特別是有無加用華法林，β受體阻滯劑、地高辛和其他抗心律失常藥等，以預(yù)防不良的藥物相互作用。②體格簡稱和實(shí)驗(yàn)室檢查:血壓、心率、甲狀腺大小、肺啰音、肝臟大小有無視覺變化進(jìn)行全面專科檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括心電圖、甲狀腺功能、肝功能、胸片、肺功能等。③服藥第一年，應(yīng)三個(gè)月隨訪一次，以后半年一次。

4 討論

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心率失常藥作用特點(diǎn)為延長心肌的復(fù)極時(shí)間，延長心房肌心室肌、房室結(jié)及其旁路的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期而終止折返激動(dòng)，并減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)性，降低房室結(jié)的自律性，對于房顫和其他類型的心動(dòng)過速治療效果不好［5］。胺碘酮可用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫、預(yù)防心外科手術(shù)時(shí)房顫的發(fā)生，電復(fù)律后房顫的復(fù)發(fā)等。在長期應(yīng)用中可誘發(fā)致命性的毒性作用，如長期應(yīng)用，應(yīng)嚴(yán)格檢測其不良反應(yīng)。使其應(yīng)用做到有證可尋，又個(gè)體化的治療患者。

［1］ 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南，2008.

［2］ 胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南，2008

［3］ 牛凡，黃從新，江洪，等.胺碘酮和索他洛爾治療心房顫動(dòng)的隨即對比研究.中和醫(yī)學(xué)雜志，2006，86:121-123.

［4］ 何華，馬長生.胺碘酮治療房顫的相關(guān)問題.中國醫(yī)刊，2007、42、總723.

［5］ 吳大一.藥物治療心房顫動(dòng)存在的一些問題.中華心血管病雜志，2006，34(4):291-292.