王海龍 張亞會 唐莉杰

（黑龍江省雞西市人民醫(yī)院急診科，黑龍江 雞西158100）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是急診科的常見病，近年來，由于家庭及社會等因素，口服有機(jī)磷農(nóng)藥引起中毒的患者日益增多，嚴(yán)重中毒者因中樞抑制、呼吸循環(huán)衰竭而至死亡，病死率非常高?？鼓憠A藥物是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的重要拮抗劑，傳統(tǒng)的抗膽堿藥物以阿托品為主，阿托品的半衰期短，其劑量、用藥時(shí)間、用法掌握困難，達(dá)到“阿托品化”的量與阿托品中毒的量接近，阿托品中毒發(fā)生率高，病程長，不良反應(yīng)大，病死率高。長托寧（鹽酸戊乙奎醚）是一種新型的具有選擇性的抗膽堿能藥物，對中樞和外周抗膽堿作用較強(qiáng)，與阿托品相比較，具有劑量小、毒副作用小、病程短、持續(xù)作用時(shí)間長、治愈率高、病死率低的特點(diǎn)。長托寧取代阿托品救治AOPP技術(shù)被批準(zhǔn)為衛(wèi)生部面向農(nóng)村和基層“十年百項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目”推廣技術(shù)之一[1]。雞西市人民醫(yī)院2004年1月至2010年12月應(yīng)用長托寧治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，治療組的療效顯著高于對照組，現(xiàn)將60例臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

雞西市人民醫(yī)院2004年1月至2010年12月收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者60例，其中男35例，女25例，年齡16～65歲，平均（43±2.5）歲，發(fā)病至就診時(shí)間為30～480min。排除既往精神病史及近1周使用抗膽堿藥物者，將其隨機(jī)分為兩組，治療組為長托寧（鹽酸戊乙奎醚）+氯解磷定，對照組為阿托品+氯解磷定。兩組間患者臨床資料無明顯差異。中毒農(nóng)藥種類、例數(shù)、中毒程度：樂果30例，氧化樂果10例，對硫磷6例，甲胺磷5例，甲拌磷3例，敵敵畏5例，混配農(nóng)藥樂果+敵敵畏1例；輕度中毒10例，中度中毒35例，重度中毒15例。中毒途徑：口服55例，皮膚接觸5例。

1.2 方法

兩組患者均給予徹底反復(fù)洗胃，減少毒物再吸收，胃內(nèi)注入活性炭及甘露醇，同時(shí)給予補(bǔ)液利尿，防治肺水腫、腦水腫、糾正水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒，呼吸衰竭患者盡早給予氣管插管和呼吸機(jī)輔助呼吸治療，常規(guī)使用抗生素防治感染。治療組給予長托寧（鹽酸戊乙奎醚），按病情輕、中、重分別首次肌內(nèi)注射長托寧1～2、2～4、4～6mg，肌內(nèi)注射氯解磷定500～750mg、750～1500mg、150～2500mg。60min后，主要中毒癥狀明顯消失和全血膽堿酯酶（chE）活力達(dá)到50%～60%以上時(shí)，可以暫停給藥，密切觀察；如果主要中毒癥狀明尚未緩解、消失或全血膽堿酯酶（chE）活力＜50%，再給予上述劑量的1/2以達(dá)到“長托寧化”或癥狀消失，同時(shí)重復(fù)應(yīng)用氯解磷定肌內(nèi)注射；以后長托寧維持量1～2mg每6～12h 1次肌內(nèi)注射，維持“長托寧化（長托寧化的指標(biāo)為口干、皮膚干）”至全血膽堿酯酶（chE）活力恢復(fù)至50%～60%以上，一般用藥時(shí)間約需72h。中毒癥狀基本消失和全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至60%以上，停藥觀察24h，如全血膽堿酯酶（chE）活力仍保持在60%以上可考慮患者出院。對照組根據(jù)病情輕、中、重分別靜脈注射阿托品1～2、2～4、5～10mg，至阿托品化后減量維持，氯解磷定用法同治療組。

1.3 患者入院后的觀察指標(biāo)

每30min記錄一次脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、腺體分泌、皮膚顏色、體溫。12h后改為每2h記錄一次，24h后改為每4h記錄一次，72h后改為每8h記錄一次，同時(shí)監(jiān)測全血膽堿酯酶（chE）活力及相關(guān)生化檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

治療組輕度中毒者在用藥0.5～1.5h內(nèi)癥狀消失。中、重度中毒者用藥1～3.5h內(nèi)清醒，中毒癥狀在3～8h內(nèi)消失；給藥次數(shù)平均4.2次；肝功能、心電圖隨癥狀改善而恢復(fù)正常；平均住院天數(shù)3.5d，全血膽堿酯酶（chE）活力恢復(fù)時(shí)間早并且恢復(fù)程度高。治療過程中長托寧組出現(xiàn)心動過速2例，尿潴留2例，視力模糊3例，反跳0例，譫妄、煩躁2例，減量延長給藥時(shí)間、補(bǔ)液、利尿后癥狀消失補(bǔ)；死亡1例，死亡原因?yàn)槎嗯K器功能衰竭。對照組中毒患者用藥后3～35.2h意識清醒，中毒癥狀在3～12h內(nèi)消失。肝功能、心電圖在癥狀消失4～7d時(shí)恢復(fù)正常；平均住院天數(shù)8d，全血膽堿酯酶（chE）活力恢復(fù)時(shí)間晚。治療過程中阿托品組出現(xiàn)心動過速25例，尿潴留15例，視力模糊20例，反跳2例，譫妄、煩躁20例，死亡5例。給藥次數(shù)平均15.4次。對照組治療組與對照組比較，中毒癥狀消失時(shí)間快，用藥次數(shù)減少，藥物用量少，全血膽堿酯酶（chE）活力恢復(fù)時(shí)間早并且恢復(fù)程度高，療效好，治愈時(shí)間短，兩組比較有非常顯著的差異（P＜0.01）。

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前我國發(fā)病人數(shù)最多的急性中毒，是急診內(nèi)科最常見的危重癥，病死率高達(dá)10%以上。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)制是抑制體內(nèi)的膽堿酯酶（chE）活性，膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)乙酰膽堿（Ach）大量蓄積，作用于膽堿能受體，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭，造成中樞、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)功能紊亂，產(chǎn)生一系列毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。應(yīng)用高選擇性抗膽堿藥物增加療效，減少不良反應(yīng)是中毒治愈的關(guān)鍵。長托寧為新型具有選擇作用的抗膽堿能藥，對中樞M受體、N受體和外周M受體均有作用，其作用比阿托品強(qiáng)，對M受體具有明顯的選擇性，作用于受體的2個亞型，即主要選擇作用于M1、M3受體，而對M2受體的作用較弱或不明顯，其主要作用部位是腦、腺體和平滑肌，心臟或神經(jīng)元突觸前膜為M2受體，因此對心率變異性影響?。辉撍帉1、N2受體也有一定作用，對抗由乙酰膽堿所致的煙堿樣癥狀，可明顯減少膽堿酯酶復(fù)能劑使用量，避免因大量使用膽堿酯酶復(fù)能劑所致的各種不良反應(yīng)。長托寧能較強(qiáng)的透過血腦屏障，因此對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致的中樞中毒癥狀也有較好的拮抗作用。長托寧的半衰期為10.34h，在治療中有效劑量小，作用持續(xù)時(shí)間較長，用藥次數(shù)少，間隔時(shí)間長，療效確切，能較好較全面地拮抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒引起的驚厥、中樞性呼吸衰竭以及其他中毒癥狀。明顯增加了藥物應(yīng)用的靈活性和可操作性，也明顯地減少了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度。阿托品對于MI、M2、M3受體均有作用，對N1、N2受體無明顯作用，不能解除有機(jī)磷中毒的N樣癥狀；對M2受體的作用明顯，對心率變異性影響大；阿托品反復(fù)大劑量給藥1d后可引起M受體上調(diào)和乙酰膽堿釋放增多的現(xiàn)象，當(dāng)減少后停用時(shí)會出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣癥狀（阿托品依賴現(xiàn)象）。出現(xiàn)抗膽堿藥物依賴后，減量過快或停藥過早可出現(xiàn)嚴(yán)重毒蕈堿樣癥狀或中毒反跳；阿托品療效和不良反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)，“阿托品化”和阿托品中毒不易區(qū)分，很易發(fā)生阿托品中毒；故阿托品不但療效差、療程長，且不良反應(yīng)多，增加了病死率。阿托品的半衰期為4.2h，治療中用藥次數(shù)多，間隔時(shí)間短，明顯減少了藥物應(yīng)用的靈活性和可操作性，也明顯增加了醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度。我們在臨床應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)，長托寧在治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，其M樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、N樣癥狀消失時(shí)間較阿托品明顯縮短，藥物中毒率極低，住院時(shí)間明顯縮短，患者發(fā)生中間綜合征率極低，未發(fā)現(xiàn)對肝腎等器官的損害，不良反應(yīng)輕。應(yīng)用長托寧治療時(shí)，注意“長托寧化”的指標(biāo)為口干、皮膚干、雙肺濕啰音消失，不能以顏面潮紅、瞳孔擴(kuò)大、心率加快等作為“阿托品化”的指標(biāo)；在維持“阿托品化”時(shí)出現(xiàn)顏面潮紅、瞳孔擴(kuò)大、煩躁、心率加快，排除呼吸衰竭、循環(huán)衰竭等并發(fā)癥后，應(yīng)首先考慮為長托寧中毒，應(yīng)逐漸減少長托寧的用量，以能維持“長托寧化”而又不出現(xiàn)顏面潮紅、瞳孔擴(kuò)大、心率加快、煩躁為宜。我們認(rèn)為使用長托寧聯(lián)合氯解磷定治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒明顯優(yōu)于阿托品，長托寧是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒較為理想的抗毒劑，完全可以取代阿托品：①起效快、療效確切、療效好、病程短、治愈率高、病死率低。②用藥次數(shù)少、用藥總量少，減輕了醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度。③不良反應(yīng)少，毒性低，安全可靠。④減輕了患者的痛苦和家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。

[1]曾繁中.長托寧取代阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒技術(shù)[M]北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2004:105-213.