張永紅

（山東省鄆城縣第二人民醫(yī)院，山東 菏澤274700）

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的一種常見并發(fā)癥；是常見的外科急腹癥，是基層外科臨床的重點(diǎn)工作。闌尾會(huì)出現(xiàn)滲出、壞死、穿孔，大多是因?yàn)榧毙躁@尾炎治療未及時(shí)，之后網(wǎng)膜與附近腸管會(huì)趨向闌尾形成包圍，脹腫開始時(shí)是一個(gè)炎性團(tuán)塊的膿腫，壓痛明顯，與周圍組織粘連。對(duì)患者傳統(tǒng)上采取保守治療，認(rèn)為手術(shù)治療容易形成腸瘺。但非手術(shù)治療存在住院時(shí)間長(zhǎng)，愈后易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。給患者埋下隨時(shí)都需要再次手術(shù)的隱患，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

本文通過(guò)在鄆城縣第二人民醫(yī)院進(jìn)行闌尾周圍膿腫外科手術(shù)治療的46例患者臨床資料進(jìn)行分析，探討手術(shù)治療闌尾周圍膿腫的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年6月至2010年6月期間，在鄆城縣第二人民醫(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)治療闌尾周圍膿腫的46例患者?；颊吣挲g25～50歲，平均年齡為（37.5±3）歲。男28例，女18例，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間多在5～7d，最長(zhǎng)為12d。所有患者均有急性或亞急性腹痛病史，體溫偏高，＞38℃，伴惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。診斷為急性闌尾炎的患者均訴有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史。血液常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)增高。腹部查體：右下腹捫及痛性包塊，活動(dòng)度差、質(zhì)硬，直徑4～6cm。B超探查：可探及右下腹大小不等的液性暗區(qū)。術(shù)中見闌尾壞疽穿孔，約占41.3%，大網(wǎng)膜及周圍組織包裹形成單一膿腔19例；化膿性闌尾炎，約占58.6%，大網(wǎng)膜及周圍組織包裹形成炎性團(tuán)塊例。

1.2 治療方法

根據(jù)術(shù)前檢查的情況、術(shù)中探查情況與排除不利于手術(shù)治療的禁忌證后選擇手術(shù)方式。術(shù)前靜脈滴注抗生素，手術(shù)野皮膚用2%碘酒、75%酒精消毒。手術(shù)方式采用連續(xù)硬膜外麻醉。切口選擇在麻醉生效后觸診右下腹包塊為中心的腹直肌切口或斜切口。開腹后，順著切口探見一包塊與大網(wǎng)膜、腸系膜粘連包裹，包塊大小約4cm×4cm×3.5cm，在直視下用手指行鈍性分離粘連，可見量約15mL淡黃色黏稠膿液流出，吸凈膿液，清除炎癥壞死組織。尋找闌尾并行切除，合理處理闌尾殘端，并將闌尾殘端盡量移至于側(cè)腹壁，便于引流。術(shù)中未損傷炎性水腫的腸管、血管。其中行右下腹直切口8例，時(shí)間短者行麥?zhǔn)锨锌?2例。并且在術(shù)中用甲硝唑液反復(fù)沖洗腹腔，吸盡殘余液體，避免并發(fā)術(shù)后腹腔感染及腸粘連癥；加用甲硝唑和慶大霉素稀釋液反復(fù)沖洗切口，術(shù)后加大抗生素應(yīng)用量；并且行單純闌尾根部結(jié)扎或加縫扎4例，闌尾根部結(jié)扎+荷包縫合包埋22例，以防治術(shù)后闌尾殘端出血。

2 結(jié) 果

本組46例患者均患急性闌尾炎，術(shù)后均給予敏感抗生素常規(guī)治療。46例全部治愈，其中42例，占91.3%為傷口甲級(jí)愈合，4例，占8.6%為切口感染，術(shù)后未發(fā)生粘連性腸梗阻、腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。所有患者期間住院時(shí)間為5～14d，平均9.5d，人均放置引流管，充分引流后確診痊愈出院。出院時(shí)無(wú)發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫、出血、腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的常見病理類型。闌尾周圍膿腫是由于急性化膿性闌尾炎或闌尾炎穿孔積膿被大網(wǎng)膜包裹，或與腸袢互相粘連的結(jié)果。患者如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛或直接右下腹疼痛，并且可以捫及到一邊界不清的包快，應(yīng)首先考慮本病。實(shí)驗(yàn)室檢查如B超提示右下腹混合包塊也可作為考慮本病。由于是闌尾化膿或已穿孔，其產(chǎn)生的膿液被局限于闌尾周圍而形成膿腫，由于粘連過(guò)多，手術(shù)難度高，闌尾不易切除，且破壞腹腔防御功能而導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，傳統(tǒng)上多采用保守治療。如果病情嚴(yán)重則行Ⅰ期引流、Ⅱ期手術(shù)切除[1]。既往多數(shù)主張急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎，繼而炎行腫塊，如炎行腫塊形成膿腫，則應(yīng)先行切開引流，以后再進(jìn)行闌尾切除術(shù)[2]。

傳統(tǒng)意義上多行保守治療或膿腫引流，單純使用西醫(yī)抗感染治療可緩解，但花時(shí)較長(zhǎng)，輕者常有持續(xù)性后遺癥和疾病。重者可有膿腫破潰引起全腹膜炎、腹膜殘余膿腫、化膿性門靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。鄆城縣第二人民醫(yī)院在3d之內(nèi)對(duì)本病患者做B超檢查，觀察膿腫是否形成。近年已有對(duì)闌尾周圍膿腫急性期手術(shù)切除治療和在B超引導(dǎo)下?lián)衿谧鍪中g(shù)治療的報(bào)道，目的是提高療效，尋求積極合理的治療方案。目前此方案的優(yōu)點(diǎn)是可以縮短療程，節(jié)省治療費(fèi)用，消除感染源，避免復(fù)發(fā)和保守治療帶來(lái)的系列并發(fā)癥。

闌尾周圍膿腫卻是急診手術(shù)的相對(duì)禁忌證，但闌尾周圍膿腫在急腹癥中并不少見。目前外科手術(shù)技巧的進(jìn)步和抗生素的快速發(fā)展，很多人在處理闌尾周圍膿腫時(shí)多能清除膿腫、切除闌尾、包埋闌尾殘端，但有時(shí)闌尾殘端水腫、回盲部漿肌層水腫易碎，難于處理，此時(shí)治療的關(guān)鍵是處理闌尾殘端、排除膿液、引流徹底[4]。但只要掌握好適應(yīng)證，在起病后3～12d內(nèi)行手術(shù)，因?yàn)闀r(shí)間愈早，效果愈好；對(duì)于炎癥已控制的闌尾膿腫，不選擇行手術(shù)切除。另外，要加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用，術(shù)中腹腔沖洗主要用甲硝唑液，切口用甲硝唑和慶大霉素稀釋液逐層沖洗，術(shù)后也要加大抗生素的應(yīng)用，進(jìn)一步減少感染的機(jī)會(huì)。綜上所述，對(duì)于闌尾周圍膿腫患者行闌尾切除手術(shù)的關(guān)鍵有兩個(gè)：一是妥善分離粘連，清除感染病灶。二是合理處理闌尾殘端。

本組46例術(shù)后全部治愈，傷口甲級(jí)愈合42例（91.3%），切口感染4例（8.6%），術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腸瘺、粘連性腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥。只要術(shù)中處理得當(dāng)，預(yù)先防范，術(shù)后引流充分，

使炎癥局限，亦可減少并發(fā)癥發(fā)生。如果發(fā)現(xiàn)感染后不要先拆線，應(yīng)該放置引流條引流通暢，不要過(guò)早拔出引流管?？傊?，闌尾周圍膿腫的手術(shù)治療值得臨床應(yīng)用，有利于患者康復(fù)，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]李連軍,張愛華.急性闌尾炎的鑒別診斷[J].實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2003,10(2):35-37.

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[J].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:148.

[3]吳龍.238例闌尾膿腫個(gè)體化治療的分析[J].海南醫(yī)學(xué),2005,16(30):4-6.

[4]金恒光,蔣平,懂劍達(dá).闌尾周圍膿腫的一期手術(shù)治療[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2001,3(2):96-97.