劉艷麗

血小板無效性輸注臨床處理分析

劉艷麗

血小板;血小板輸注無效;對策

在保證血小板制劑質(zhì)量的前提下，應(yīng)避免或減少輸注過程中血小板破壞，避免各種誘發(fā)因素。血小板輸注，對預(yù)防和治療因血小板減少或血小板功能缺陷引起的出血是一種有效的治療方法，并可降低放療和化療后血小板減少導(dǎo)致出血的病死率。因此，其治療效果倍受關(guān)注。某些患者在初次或幾次血小板輸注時，療效十分明顯，在反復(fù)輸注后，療效不斷下降，最終導(dǎo)致無效，即稱之為血小板輸注無效(RPT)［1］。血小板輸注無效是臨床輸血難點(diǎn)，無特效治療方法。處理方法包括加大劑量的血小板輸注、清除白細(xì)胞的血小板輸入、大劑量靜脈丙球輸注等。選取了2008年6月至2009年6月60例血小板輸注無效的患者的臨床處理方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 先2008年6月至2009年6月60例血小板輸注無效的患者，診斷為血小板減少性紫癜、白血病、惡性實(shí)體腫瘤、再生障礙性貧血等，年齡4～76歲，其中男38例，女22例，血小板計(jì)數(shù)少于20×109/L，伴出血癥狀，根據(jù)血小板增值(CCI)1 h＜7.5×109/L，24 h＜4.5×109/L，判定為RPT。

1.2 臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、敗血癥、脾腫大、彌散性血管內(nèi)凝血等癥狀。此外，由于進(jìn)行了一定劑量的血小板輸血，仍會出現(xiàn):未見出血傾向的改善;出血傾向惡化;輸血后第2天的血小板數(shù)未見增加。輸血后紫癜常在血小板輸注后1周左右突然發(fā)生，大部分患者有突發(fā)性血小板減少和紫癜，主要表現(xiàn)為瘀點(diǎn)和黏膜出血，嚴(yán)重者有內(nèi)臟和顱內(nèi)出血等，可持續(xù)2～6周，絕大多數(shù)為女性，有輸血史或妊娠史。

1.3 處理 積極治療原發(fā)病，一旦出現(xiàn)血小板輸注無效，首先要判斷患者是否存在非免疫性血小板消耗因素。輸注HLA-A，B相容和血小板交叉配合相容的血小板濃縮液，提高治療效果。如不能提供相合的血小板時，可加大輸注血小板的量，輸后血小板增加值雖不理想，但仍有止血效果。血漿交換去除大量抗體或大劑量靜脈滴注免疫球蛋白。

2 結(jié)果

加大劑量輸注后Plt能在短時間內(nèi)升高，輸注后1 h與輸注前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但24 h后下降，與輸注前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在臨床發(fā)現(xiàn)患者血小板輸注無效而仍需輸注血小板治療時，檢測血小板抗體，對血小板相關(guān)抗體陽性者再進(jìn)行血小板交叉配血試驗(yàn)。

3 討論

血小板減少癥或血小板的活動性出血，應(yīng)接受血小板輸血以控制出血。若血小板計(jì)數(shù)小于50 000/μl或血小板功能不良致使出血時間大于正常2倍時，血小板輸血在控制出血上很可能有效。對血小板減少但不見有活動性出血的患者，血小板輸血的預(yù)防性給予多有爭議，且未制定明確的指導(dǎo)方針。這種輸血對繼發(fā)短暫性骨髓抑制的短期血小板減少癥患者很可能有益。血小板計(jì)數(shù)低到何種范圍之下給予這種輸血雖未確定，但通常認(rèn)為少于20 000/μl。在穩(wěn)定型血小板減少癥且無其他出血危險因素的患者，這種低的標(biāo)準(zhǔn)能減少至5 000/μl。血小板輸注禁用于治療血栓性血小板減少性紫癜(TTP)和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)。HIT是藥物誘導(dǎo)的免疫性血小板減少癥，常引起嚴(yán)重血栓，由于會導(dǎo)致急性動脈血栓，所以不應(yīng)輸注血小板。

血小板輸注無效時，首先要考慮血小板質(zhì)量問題，可輸注ABO同型的非庫存血小板，以排除ABO系統(tǒng)的抗體或血小板質(zhì)量方面的影響因素。若有導(dǎo)致血小板消耗增加的因素存在，如發(fā)熱、感染、DIC等，則應(yīng)積極治療原發(fā)病，并增加輸注劑量。若有同種抗體存在，則挑選HLA、HPA相合的供者血小板，或使用激素、免疫抑制劑或靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)。若患者持續(xù)輸注血小板效果不佳而又找不到明確的原因，則應(yīng)考慮藥物性抗體的存在，將用藥情況與輸注無效的因果關(guān)系聯(lián)系起來則可能找到導(dǎo)致輸注無效的藥物，停用或換用相關(guān)藥物可能會改善輸注效果。

對于血小板輸注無效的預(yù)防，應(yīng)選用單一供者血小板(機(jī)采血小板)，以減少患者與多個供者抗原的接觸。有條件可將患者血小板采集并冰凍保存，需要時輸注，以防發(fā)生同種免疫反應(yīng)。去除血小板中的白細(xì)胞，因血小板制劑中混入的大量白細(xì)胞是導(dǎo)致免疫性血小板輸注無效的主要原因，因此去除血小板制劑中的白細(xì)胞，使之降至＜5×106，可有效地預(yù)防或減少輸注無效的發(fā)生?？赏ㄟ^離心法或過濾法去除白細(xì)胞，亦可通過先進(jìn)的血細(xì)胞分離機(jī)在制備血小板過程中控制白細(xì)胞混入量，或使用帶白細(xì)胞濾器的分離器材［2］。血小板輸注無效的主要原因是同種免疫，而同種免疫又以HLA抗原占絕大多數(shù)，次之為HPA，再次為ABO，因此可通過HLA同型輸注而降低同種免疫的發(fā)生，從而有效防止免疫性血小板輸注無效。這可通過建立HLA分型供者庫或?qū)⒁阎狧LA分型的血小板冰凍保存而得以實(shí)現(xiàn)。一旦患者需要，只須測定患者HLA型別，便可從庫中找到相應(yīng)血小板供者或血小板，達(dá)到有效輸注目的。

［1］田兆嵩.臨床輸血學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998:29-34.

［2］王一，王存彪.血小板無效輸注及治療策略.國外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊，2001，24(4):339-342.

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