屈 靜 鄒憶懷

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（北京100730）2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京100700）

隨著社會發(fā)展，人口的老齡化，中風(fēng)病的發(fā)病率日益增高，其病情危重兇險、傳變迅速、致殘率高，嚴(yán)重威脅人民群眾的生命健康和生存質(zhì)量。對于中風(fēng)病的治療，中西醫(yī)均難以取得突破性進展。王永炎院士近年提出可以將“毒邪”和“絡(luò)脈”作為中風(fēng)病深入研究的切入點[1]。關(guān)于中風(fēng)病“毒損腦絡(luò)”學(xué)說的研究廣泛展開，然而對其臨床特征的研究很少。本文擬從理論方面進行探討。

1 “毒損腦絡(luò)”有跡可循

“毒損腦絡(luò)”病機假說的內(nèi)涵是指，中風(fēng)發(fā)病是由于毒邪損傷腦絡(luò)，絡(luò)脈破損，或絡(luò)脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，導(dǎo)致腦神失養(yǎng)，神機失守，形成神昏閉厥、半身不遂的病理狀態(tài)。毒之來源，因于臟腑虛損，陰陽失衡，內(nèi)風(fēng)叢起，風(fēng)火上擾，鼓蕩氣血，氣逆血亂，上沖于腦，或風(fēng)火夾內(nèi)生瘀血、痰濁上犯于腦，交結(jié)阻于腦絡(luò)等，終致營衛(wèi)失和而壅滯，則毒邪內(nèi)生[1]。中醫(yī)病因?qū)W說尊宋代陳無擇提出的“三因”學(xué)說，六淫邪氣外感為外因，五志所傷為內(nèi)因，飲食勞倦、跌仆損傷為不內(nèi)外因。此三因有直接損傷機體為害，有通過阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)氣血流通，成痰化瘀，生風(fēng)動血等間接為害。病邪侵害機體，總會引起正邪交爭，邪氣蘊結(jié)不解，日久化為內(nèi)毒。內(nèi)毒是在原有基礎(chǔ)上新產(chǎn)生的病理因素，損耗正氣。毒邪致病除具原有病邪的基礎(chǔ)，亦有其自身特點。而中醫(yī)疾病的產(chǎn)生，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣充盛，則邪氣不擾，有機體正虛之處，易受邪氣侵擾。人體絡(luò)脈是貫通氣血、營衛(wèi)氣化，津血互灌的之所，由于在結(jié)構(gòu)上分支細、分布廣，功能上連通氣血的特點，具有易虛易滯的病機特性，易受邪氣所傷。毒邪可致臟腑、組織、氣血等諸多損害，其突出特點是易損傷絡(luò)脈。絡(luò)脈既是溝通表里內(nèi)外、聯(lián)通臟腑形體的通道，也是人體最重要的排毒通道，是機體排毒重要的功能結(jié)構(gòu)載體。頭處至高之位，五臟精華之血，六腑清陽之氣，皆上注于頭，故網(wǎng)絡(luò)交錯于頭竅的絡(luò)脈最豐，為氣血最盛之所。毒損腦絡(luò)是一個病因聯(lián)系病機的過程，亦是邪氣損傷正氣。毒邪致病具有驟發(fā)性、猛烈性、穢濁性、彌漫性、頑固性、直接損害性等特點。其具體的臨床表現(xiàn)，筆者認為在不同疾病，不同階段，有不同癥狀。對于中風(fēng)病，發(fā)病多有高血壓病、糖尿病的基礎(chǔ)，素體正氣虧虛，陰陽偏盛，或嗜食肥甘，或情志內(nèi)傷、勞逸失度，致有痰、瘀諸邪蘊結(jié)體內(nèi)，阻滯絡(luò)脈，遇有誘因，則內(nèi)風(fēng)挾諸邪上擾，氣血逆亂，上沖犯腦，致腦絡(luò)閉素體正氣虧虛，陰陽偏盛，或嗜食肥甘，或情志內(nèi)傷、勞逸失度，致有痰、瘀諸邪蘊結(jié)體內(nèi)，阻滯絡(luò)脈，遇有誘因，則內(nèi)風(fēng)挾諸邪上擾，氣血逆亂，上沖犯腦，致腦絡(luò)閉阻，發(fā)為卒中。素體痰、瘀、火等邪氣內(nèi)蘊，日久膠固，病情驟變，亢而為毒，其勢猛烈。此時毒邪損傷腦絡(luò)的臨床表現(xiàn)在疾病相關(guān)癥狀，即半身不遂、言語蹇澀、口舌歪斜外，亦非傳統(tǒng)認為風(fēng)、火、痰、瘀、虛的證候特征，而是在此兩者之外的一組癥狀，即“非特異性癥狀”。

2 5個非特異性癥狀的提出

經(jīng)過持續(xù)的臨床觀察及理論研究[3-4]，筆者將5個癥狀定為重點研究對象，即情緒不穩(wěn)、表情呆滯或反應(yīng)遲鈍、神疲乏力或少氣懶言、嗜睡、頭昏沉確定基于以下3方面。

2.1 臨床觀察基礎(chǔ) 通過長期的臨床觀察，在高血壓病高危、急性腦血管患者中，雖然可能存在半身不遂、言語不利，或有咯痰、局部刺痛、舌暗有瘀斑等情況，但主訴表達的是全身不適，整個精神狀態(tài)、體力狀態(tài)欠佳，而沒有具體的位置，或是情緒不穩(wěn)定，煩躁，或是食欲降低。所以筆者將情緒不穩(wěn)、表情呆滯、神疲乏力、嗜睡、頭昏沉不爽、突然全舌瘀暗或突然的全身癥狀、體征變化作為觀察重點。

2.2 專家調(diào)研結(jié)果 本研究是根于973課題“基于臨床的內(nèi)毒損傷絡(luò)脈創(chuàng)新病因?qū)W研究”。課題在古今文獻調(diào)研基礎(chǔ)上，結(jié)合專家經(jīng)驗設(shè)計《專家問卷》，經(jīng)3次專家論證后發(fā)出110份，回收率達到100%，資料來源于天津、河北、山東、山西等，單位涉及大學(xué)、研究院所、各級醫(yī)院。專業(yè)分布以中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科為主，涉及急診、基礎(chǔ)、西醫(yī)、等10個專業(yè)，專業(yè)職稱均為副高以上職稱，其中正高占60%，工作年限均10年以上，最高達50年，10～30年占80%，其中碩士、博士占60%。此次調(diào)研就毒邪致病的特性及邪氣亢盛而為毒的臨床表現(xiàn)而進行。專家問卷調(diào)查顯示，95.3%認同內(nèi)毒、毒損腦絡(luò)作為急性腦梗死病因病機。內(nèi)毒是由諸邪蘊結(jié)，發(fā)生質(zhì)變的特殊致病物質(zhì)，其標(biāo)志為邪氣亢盛，敗壞形體，主要存在于疾病的進展加重階段。具有兼夾性、驟發(fā)性、頑固性、多損性等特性。毒的治則為解毒通絡(luò)，因勢利導(dǎo)排毒，并重視早期扶正等，初步顯示內(nèi)毒在臨床上是有癥可循的。

2.3 中醫(yī)理論的分析探討

2.3.1 腦絡(luò)、陽氣、腦神的關(guān)系 腦絡(luò)是網(wǎng)絡(luò)交織于頭面清竅的絡(luò)脈，因其處至高之位，經(jīng)絡(luò)亦分布廣泛，為氣血最盛之處，營養(yǎng)腦神，充實腦髓。氣血對腦髓的充養(yǎng)、溫煦作用，通過經(jīng)脈的傳輸，最終由廣泛細微的腦絡(luò)完成氣血的滲灌，營衛(wèi)的氣化，從而腦髓得以正常發(fā)揮功能。腦絡(luò)滲灌精血以充實腦髓，是神機運動的物質(zhì)基礎(chǔ)；腦絡(luò)敷布陽氣以溫煦腦神，為神機運動的源動力[1]。

《素問·八正神明論》云“血氣者，人之神”，說明氣血是神產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)，腦髓必須在氣血的濡養(yǎng)之下才能產(chǎn)生“神機”。氣是不斷運動著的具有很強活力的精微物質(zhì)，是維持人體生命活動的基本物質(zhì)。氣分陰陽，最關(guān)鍵的是陽氣?！瓣枤庹?，若天與日……故天運當(dāng)以日光明”（《素問·生氣通天論》）?！疤熘髮?，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”（張介賓《類經(jīng)圖翼·大寶論》）。無不強調(diào)陽氣是人體生命之本，真陽之于人體如太陽之于自然一樣重要。而對陽氣的作用，《素問·生氣通天論》指出“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。張志聰解釋為“陽氣者，水谷之精也，故先養(yǎng)于五臟之神”。陽氣，養(yǎng)神則“精”。神的靈通變化，要由陽氣的氣化內(nèi)化精微，充養(yǎng)神氣才得以精明如常。陽氣的流通正常是神機最重要的基礎(chǔ)和保障。

神是生命活動的集中體現(xiàn)，神旺則生機正常，健康無病?！鹅`樞·本藏》曰“人之血氣精神者，所以奉生而周于性命也”。從功能看，神具有主宰人體精神意識、思維活動的功能。神是生命活動的征象，“根于中者，命曰神機，神去則機息”（《素問·五常政大論》）是對神重要性的經(jīng)典概括。腦神即腦髓所生之神，《靈樞·經(jīng)脈篇》謂“人始生，先成精，精成而腦髓生”。人生之始，便形成腦髓，神也藏于腦中。人體的神總統(tǒng)于腦而分藏于五臟，腦神的功能正常與否決定著五臟氣血津液的功能能否如常，如《醫(yī)宗金鑒》指出“腦為元神之府，以統(tǒng)全身”。而外有神明內(nèi)必有物質(zhì)基礎(chǔ)，腦在臟腑中居首位，通過經(jīng)絡(luò)聯(lián)通全身，一切精神、思維、情感等活動皆受腦神支配。陳無擇《三因極一病證方論·頭痛》曰“頭者，諸陽之會，上丹產(chǎn)于泥丸宮，百神所聚”。腦神失常，則五臟之神，氣血皆受影響。

神主于腦，分藏于臟腑，以陽氣為變化基礎(chǔ)。神機變化與自然界陰陽消長變化相一致。晝屬陽，陽主動，神營于外，人寤而運動勞作；夜屬陰，陰主靜，故神歸其舍，內(nèi)藏于五臟，人臥而寐。神機與陽氣之升發(fā)、旺盛、繁榮、變動等特征相一致，故神是陽氣充盛最直接、最集中的體現(xiàn)。而腦神為五臟神之所主，腦神與陽氣關(guān)系密切，是陽氣變動的集中體現(xiàn)。神機寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病，正如《景岳全書·中興論》中云“氣為陽，陽主神也”。陽氣與腦神互為體用，它們之間旺盛、變動是一致的。陽氣病，則腦神病，而腦神失常，亦有陽氣流通、敷布失常而致。腦絡(luò)是二者聯(lián)系的紐帶，結(jié)構(gòu)上網(wǎng)絡(luò)交錯，分支細微，功能上滲灌氣血、宣布陽氣。一旦腦絡(luò)受損，則營衛(wèi)失和，陽氣失于氣化，腦神首當(dāng)受影響，出現(xiàn)神機不利的體現(xiàn)。并且因絡(luò)脈遍布廣泛，所以病位常常非固定一處，而是整體受累。

2.3.2 “由內(nèi)揣外”進行探討 中風(fēng)病發(fā)病以正氣虧虛為本，在高血壓病、動脈硬化疾病中，氣絡(luò)、血絡(luò)在結(jié)構(gòu)、功能方面已長期受損，絡(luò)脈虧虛為發(fā)病之基礎(chǔ)，“邪之所湊，其氣必虛”。專家認同的毒的驟發(fā)性、暴戾性特點在由高血壓病致腦梗死的過程得以充分體現(xiàn)，平素氣血失調(diào)而致的邪氣隨內(nèi)風(fēng)旋動，或亢而為毒，毒性爆發(fā)、善變，與中風(fēng)病起病急、變化快相一致。毒邪直接損害性、多損性特點在其損傷腦絡(luò)，損害機體絡(luò)脈，導(dǎo)致神機失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)不利，出現(xiàn)肢體活動、口舌歪斜、言語不利等癥狀中可以反映。

毒邪致病具有彌漫性、易損絡(luò)脈的特點，與絡(luò)脈分布廣泛、無處不及的特點相吻合，表現(xiàn)出全身不適，精神、體力差，情緒變化，情緒不穩(wěn)，表情呆滯或反應(yīng)遲鈍，神疲乏力或少氣懶言，嗜睡，頭昏沉不爽均體現(xiàn)出這一特點。這些癥狀均不表現(xiàn)在具體的位置，亦非具體如咯痰、口苦咽干的癥狀。

毒邪具直接損害性，絡(luò)脈氣血充盛之所，毒邪傷人，最易傷氣耗血，氣機不利，元氣受損，出現(xiàn)神疲乏力、頭昏沉等情況。絡(luò)脈不能完成陽氣氣化，陽氣不得宣散分布，影響神機，神機不振，表現(xiàn)出反應(yīng)遲鈍或表情呆滯，嗜睡，神失所養(yǎng)，神不得安，表現(xiàn)煩躁、情緒不穩(wěn)。具體就每個非特異性癥狀而言。（1）情緒不穩(wěn)，煩躁。主要指精神狀態(tài)，情緒變化，不穩(wěn)定，或煩躁難安或急而易怒或易悲善憂，自身難以調(diào)控。這是神機失調(diào)的直接體現(xiàn)之一，在中風(fēng)病前的基礎(chǔ)，如眩暈、消渴、胸痹等疾病，絡(luò)損神傷的狀態(tài)已存在，遇有內(nèi)毒驟襲，損絡(luò)直接而快捷，陽氣逆亂難調(diào)，神機失常，直接體現(xiàn)在情緒、情感方面，變動難受腦神控制。（2）表情呆滯或反應(yīng)遲鈍。主要是精神狀態(tài)，而非指智能狀態(tài)的下降，但其出現(xiàn)可能與智能狀態(tài)有一定相關(guān)性。表情少而呆，不愿與他人交流，默默不欲言，精神狀態(tài)差。這是陽氣不振、神機不利的體現(xiàn)。陽氣主動而溫煦，高士宗《素問直解》云“人身之陽氣，如天如日，蓋運行通體之陽氣若天，旋轉(zhuǎn)經(jīng)脈之陽氣若日也”。腦主人之精神、思維活動，腦絡(luò)受損，陽氣失宣，腦神失養(yǎng)，則精神、思維首而受累，加之中風(fēng)病多發(fā)于老年人，以正虛之本，絡(luò)脈虛損、陽氣不足為基礎(chǔ)狀態(tài)，毒邪損絡(luò)耗氣，影響神機，發(fā)病階段更易出現(xiàn)表情呆滯、反應(yīng)遲鈍的情況。（3）神疲乏力或少氣懶言。主要就體力狀態(tài)而言，亦有精神狀態(tài)，神情疲憊。倦怠無力，懶言懶動，是正氣虧虛，陽氣不振的直接表現(xiàn)。這亦與中風(fēng)病發(fā)病根于積損傷正，元氣虛耗相關(guān)。雖然中風(fēng)病急性期可表現(xiàn)出如便干便難，口氣臭穢，高熱或鼻鼾痰鳴，頭痛如針刺等腑實、風(fēng)痰瘀血實證，但細觀中風(fēng)病毒損腦絡(luò)的患者，常可同時并存氣血耗傷之征象，乏力懶言正是典型表現(xiàn)。陽氣是人體生命活動的源動力，陽氣不足，無以推動、振奮，不能溫養(yǎng)形神，毒邪損絡(luò)，絡(luò)為氣血運行之所，絡(luò)傷氣耗，絡(luò)為排毒、運毒之通道，陽損無力推動、流轉(zhuǎn)，則邪毒更加難以排出，致病情復(fù)雜，頑固難愈。（4）嗜睡。是指不分晝夜，神疲困倦，時時欲睡，但睡眠質(zhì)量差，似睡非睡，呼之即應(yīng)。《傷寒論》稱之為但欲寐。在絡(luò)脈虛損，正氣虧虛，陽氣不達的基礎(chǔ)上，毒邪直傷人體耗損正氣，傷及絡(luò)脈，氣血逆亂，陽氣受戕害，虛而郁滯，晝不行于陽而動，夜不歸于陰而安。神運失調(diào)，神機失調(diào)，表現(xiàn)時時欲睡，時時非睡。（5）頭昏沉。是指頭目不清爽，昏昏沉沉如有箍束。這是毒邪損腦絡(luò)的很好體現(xiàn)。非瘀滯而致的頭面刺痛，類于濕邪所致“首如裹”。頭目清利，因于“清陽出上竅”，五臟六腑清陽之氣宣達于上，濁陰之氣順走于下，則氣機如常，升降出入?yún)f(xié)調(diào)，絡(luò)脈流通氣血、滲灌津液正常運行，則可陰平陽秘。而稟受內(nèi)生之邪氣，尤其毒易直傷絡(luò)脈，損陽氣，腦絡(luò)網(wǎng)絡(luò)交織于頭竅，浮絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)等微細廣泛，絡(luò)脈中氣血難行，陽氣不宣，清陽難以順出上竅，表現(xiàn)出滯而不通，頭目不清爽，頭昏沉。

3 “毒損腦絡(luò)”臨床表征的存在形式

綜觀中風(fēng)病中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無論風(fēng)、火無形邪氣還是痰、瘀有形邪氣致病證候特點的界定，首要在結(jié)合疾病基礎(chǔ)上，由病邪本身致病特點決定的，損傷臟腑、經(jīng)絡(luò)、神明、形體、官竅而出現(xiàn)的相應(yīng)表現(xiàn)。如風(fēng)邪主要是據(jù)其特性，善行數(shù)變，為陽邪，易襲陽位，結(jié)合中風(fēng)病疾病本身，表現(xiàn)有頭痛頭暈、目珠游動，內(nèi)風(fēng)旋動，易襲頭面清竅，還有風(fēng)性變動的特點，表現(xiàn)在肢體上是抽動、拘急。九竅上表現(xiàn)是目珠偏而不瞬或游走。二是表現(xiàn)在疾病的起病特點、病勢、變化，內(nèi)風(fēng)致中表現(xiàn)起病速達高峰，病情不穩(wěn)易變。三是體現(xiàn)在舌脈象，風(fēng)證特點是脈弦，舌體顫抖或歪斜，如火熱證特點是舌紅苔黃。四是借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實驗室檢查，如瘀證的診斷有高黏血癥的附加分。但是對證候成立與否的診斷，不是4方面都要具備才可，而是“或然”的選擇，尤其是根據(jù)邪氣本身致病特點而發(fā)生的臨床表現(xiàn)。

5個非特異性癥狀就是根據(jù)毒邪致病特性結(jié)合中風(fēng)病自身特點而提出的。事實上，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中西醫(yī)學(xué)的接軌，針對毒邪生物學(xué)基礎(chǔ)、實驗室指標(biāo)的體現(xiàn)研究頗多。但迄今，還沒有某種病理產(chǎn)物，如氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、鈣離子超載、凝血及神經(jīng)毒等可以直接與毒的生物學(xué)基礎(chǔ)相對應(yīng)，亦沒有某項實驗室指標(biāo)，甚至某類實驗室指標(biāo)，如反應(yīng)炎癥的指標(biāo)，體現(xiàn)神經(jīng)元損害的指標(biāo)等與毒邪致病相對應(yīng)。在人體中風(fēng)病復(fù)雜背景下，毒邪無形、彌漫、驟發(fā)、多損等特點充分得以表現(xiàn)，“有諸內(nèi)者必行諸外”，故將某個癥狀或某項指標(biāo)作為毒邪的對應(yīng)性表征恐怕難以實現(xiàn)。所以筆者認為，毒損腦絡(luò)的臨床表征不是單純某些癥狀或某組實驗室指標(biāo)的變化，而是一組癥狀、體征及理化指標(biāo)的聯(lián)動、組合，上述5個非特異性癥狀該作為臨床觀察的重點，予以充分研究，并在癥狀的變化與理化指標(biāo)之間尋找規(guī)律性，可作為“毒損腦絡(luò)”臨床表征研究的突破口。

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