耿息鳳

江蘇省金壇市人民醫(yī)院普外科，江蘇 金壇 213200

腹腔鏡下膽囊切除 (LC)手術(shù)是在電視腹腔鏡窺視下，利用相關(guān)的手術(shù)器械，通過腹壁小孔插入腹腔內(nèi)施行膽囊切除術(shù)，是一種新型的膽囊切除技術(shù)。該技術(shù)我院已開展多年，已成功完成許多手術(shù)病例，積累了一定經(jīng)驗，已成為我院治療膽道疾病的首選方法。

1 資料與方法

1.1 病例 本組病例為我院2010年1月至11月收治的126例，其中男65例，女61例，年齡38～78歲，平均為55歲。手術(shù)時間25～80 min。平均時間40min，住院時間為3～5天。

1.2 手術(shù)護(hù)士配合

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 接到手術(shù)通知單應(yīng)于術(shù)前1日去病房探視病人，然后根據(jù)患者的文化、家庭、生活方式等做好耐心細(xì)致的工作，向患者解釋該手術(shù)的基本程序、注意事項及術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，消除患者恐懼心理，積極主動地配合醫(yī)護(hù)人員。且需確認(rèn)沒有手術(shù)禁忌證。因腹腔鏡通道恰好在臍部，術(shù)前一定要清洗干凈，用棉簽蘸肥皂水將肚臍內(nèi)部污垢去除，以防止臍部感染。

1.2.2 術(shù)前器械準(zhǔn)備 內(nèi)鏡手術(shù)器械:Stryker腹腔鏡頭、電凝鉤、分離鉗、錄像機(jī)、高頻電凝電切、冷光源、電凝棒、剪刀、轉(zhuǎn)換器、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、氣腹針、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)管、曲卡、膽囊抓鉗、鈦夾鉗、穿刺針、電灼線、吸引器等。應(yīng)提前檢查各種儀器，需消毒器械均用環(huán)氧乙烷滅菌。

1.2.3 器械護(hù)士術(shù)中配合 器械護(hù)士應(yīng)在全身麻醉開始的同時進(jìn)行洗手，然后鋪好無菌器械手術(shù)臺，將手術(shù)中所用器械準(zhǔn)備好，消毒皮膚后，分別固定攝像頭、電灼線、冷光源、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)管，調(diào)節(jié)好圖像;手術(shù)者準(zhǔn)備氣腹針從臍緣旁小切口將氣腹針插入腹腔，然后進(jìn)行充氣，當(dāng)注氣后腹壓達(dá)到15mmHg時，用穿刺器曲卡穿刺腹壁，用平面鏡探查腹腔內(nèi)部情況，觀察膽囊的周圍情況，再在腹腔鏡的引導(dǎo)下在相應(yīng)的部位穿刺三小孔，分別用于傳遞鈍性分離鉗、無損傷抓鉗、電凝器等器械;從其中一個小孔中插入無損傷抓鉗，將膽囊底部向上提起，邊暴露邊分離膽囊動脈及膽囊管，然后用鈦鋏結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管，再用剪刀及電凝鉤分別切斷膽囊動脈及膽囊管;檢查周圍是否還有活動性出血，確認(rèn)無出血后再用抓鉗將膽囊頸部鉗住，再用電凝逐步分離膽囊床，直至完全剝離，再檢查膽囊床、肝膈面間隙有無活動性出血。根據(jù)術(shù)者要求遞電凝棒止血，最后再傳遞膽囊鉗將膽囊取出，如果膽囊太大可以先取出結(jié)石或吸出膽汁以后再取出膽囊。需要放引流時，遞引流管。放盡腹腔內(nèi)殘余的氣體，認(rèn)真清點器械，給予1號絲線逐層縫合小切口。

1.2.3 巡回護(hù)士的配合 接病人入手術(shù)間時，需認(rèn)真查對病人的各種信息，將病人取平臥位，在右上肢建立靜脈通路，配合麻醉師完成氣管插管及全身麻醉。與器械護(hù)士一起準(zhǔn)備好器械，按順序放好以備使用，將腹腔鏡鏡頭調(diào)整到最清晰度狀態(tài)，先用鏡頭探查腹腔后，再將手術(shù)床調(diào)整為頭高腳低、向左側(cè)傾斜為35度左右，以便充分暴露膽囊。同時與麻醉師一切觀察生命體征并完成護(hù)理記錄，嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)中的無菌操作，準(zhǔn)備好各種搶救藥物及器材，手術(shù)完畢與器械護(hù)士一起清點器械準(zhǔn)確無誤后關(guān)腹。手術(shù)完成后，等全麻清醒拔管與麻醉醫(yī)師送病人返回病房，同時與病房護(hù)士交好班。術(shù)后數(shù)天內(nèi)還應(yīng)到病房探視病人，詢問病情及切口的恢復(fù)的情況，囑咐病人康復(fù)鍛煉，使其早日痊愈。

2 結(jié)果

所有患者都在全身麻醉下完成手術(shù)，手術(shù)順利，均無出血現(xiàn)象。除有2例患者因與周圍組織粘連嚴(yán)重放棄LC術(shù)，改為開放性手術(shù)外，其余均獲成功。

3 手術(shù)護(hù)理體會

腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)點，已廣泛用于治療慢性膽囊炎、無癥狀膽道結(jié)石。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)是外科手術(shù)的一大進(jìn)展，開創(chuàng)了微創(chuàng)外科的新時代［1］;但同時也是一項新技術(shù)，無論對操作還是技術(shù)水平要求相對較高，增加了一定的難度，這對術(shù)中護(hù)理工作的配合提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前的心理護(hù)理和準(zhǔn)備工作都必須做好，術(shù)中手術(shù)相關(guān)人員配合以及術(shù)后對病人的觀察和護(hù)理工作都很重要。關(guān)鍵是巡回護(hù)士、器械護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生配合尤其重要。本組病例開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)除2例因膽囊與周圍組織粘連外，其余病人手術(shù)都能順利完成，并且都得了取得良好的效果。現(xiàn)將手術(shù)過程中護(hù)理體會概括總結(jié)如下:

首先，做好手術(shù)前的充分準(zhǔn)備，要針對病人的不同情況進(jìn)行術(shù)前宣教。向病人講述該枝術(shù)的先進(jìn)性、安全性及以及恢復(fù)快等優(yōu)點;同時介紹術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以爭取患者的密切配合，減輕手術(shù)過程中的恐懼、焦慮和不安，從而增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

其次，器械護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生的配合尤其重要。首先要熟練掌握各種器械的正確使用方法及其性能的維護(hù)，其次是護(hù)理人員要熟悉手術(shù)的每個步驟［2］，以配合醫(yī)生手術(shù)，提前準(zhǔn)備好所需器械，確保手術(shù)者能目光不離開顯示器就能取到合適的器械;保證器械隨時都能使用，有效地配合手術(shù)。分離Calot三角是該手術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)。膽管損傷又是該手術(shù)中最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥。該步驟為腹腔鏡膽囊切除手術(shù)重中之重。不論是巡回護(hù)士還是器械護(hù)士，此時都要求密切觀察術(shù)中發(fā)生的一切情況。假如手術(shù)過程中發(fā)生意外情況，應(yīng)隨時做好開腹手術(shù)的準(zhǔn)備;并及時做好物品清點后，協(xié)助醫(yī)生迅速開腹處理。手術(shù)過程中應(yīng)密切觀注監(jiān)視器中的手術(shù)圖像，及時傳遞好所需的器械，同時在使用過程中應(yīng)保護(hù)好器械，隨時保持電凝鉤清潔。準(zhǔn)確及時地傳遞好鈦夾，做好鈦夾數(shù)量的使用記錄，防止遺留在患者腹內(nèi)。另外為保持手術(shù)視野清晰，鏡頭用前可用擠干的碘伏紗布擦拭，而不必用熱水浸泡，以免損壞鏡頭里的玻片。

巡回護(hù)士要熟悉各種導(dǎo)線的連接方法、手術(shù)體位的擺放、充分顯露手術(shù)部位，熟悉監(jiān)視器的擺放及調(diào)試，術(shù)中要細(xì)心觀察病情，正確處理各種緊急情況，要做好急救準(zhǔn)備，防止意外發(fā)生。

器械護(hù)士及巡迥護(hù)士要熟練掌握腹腔鏡器械的維護(hù)。腹腔鏡術(shù)后器械的清洗尤為重要，它直接影響到器械的使用和壽命。因此術(shù)畢要嚴(yán)格按照操作規(guī)程認(rèn)真清洗手術(shù)器械，清洗前能拆開的應(yīng)盡量拆開所有的部件，管腔用高壓水沖洗;然后浸泡在酶液中，用軟毛刷刷洗，再用清水洗凈，確保清洗、消毒最小化。在清洗過程中要嚴(yán)防小螺絲等零件的丟失，并能排解一些常見故障，使儀器設(shè)備始終處于良好狀態(tài)［3］。腹腔鏡手術(shù)儀器設(shè)備貴重、器械復(fù)雜精密，需安排有一定工作經(jīng)驗、具有高度責(zé)任性的人員統(tǒng)一管理，以確保腹腔鏡的安全使用。

總之，手術(shù)能否取得成功的關(guān)鍵，一方面在于醫(yī)生的操作技術(shù)水平，另一方面又取決于器械護(hù)士、巡回護(hù)士與手術(shù)者配合默契程度。器械護(hù)士及巡回護(hù)士都要熟悉手術(shù)操作全過程，掌握特殊器械的使用方法;巡回護(hù)士要熟練使用各種儀器、儀表和相關(guān)設(shè)備的維護(hù)，以確保手術(shù)能夠順利完成。因此手術(shù)護(hù)士術(shù)中熟練、默契配合是確保手術(shù)順利完成之關(guān)鍵［4］。如何順利完成手術(shù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，給手術(shù)室護(hù)理人員提出了更高的要求。

［1］黃喜群.655例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護(hù)理體會［J］.當(dāng)代護(hù)士，2009:37－38.

［2］姜萬梅，楊江波.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)護(hù)理配合與體會［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(30):895－896.

［3］秦學(xué)珍.腹腔鏡下膽總管探查一期縫合術(shù)手術(shù)配合32例.當(dāng)代護(hù)士，2006(4):57.

［4］劉研.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)巡回護(hù)士與器械護(hù)士的配合體會［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30(22):28－36.