趙 煒

吉林省安圖縣白河職工醫(yī)院，吉林 安圖 133613

急性心肌梗死 (AMT)典型者一般不難診斷，不典型者往往容易誤診?，F(xiàn)將近年我院誤診的5例AMT加以分析，從中吸取教訓(xùn)。5例均為男性，年齡54～74歲，廣泛前壁心梗2人、下壁心梗1人、下壁及前間隔心梗1人，急性心內(nèi)膜下心梗1人。其中，2例誤診為慢支并感染、阻塞性肺氣腫、肺心病，1例誤診為腦淤血，1例誤診為冠心病、心絞痛、休克原因特查，1例誤診為急性胃腸炎。其中3例為我院誤診，2例為外院誤診。

1 臨床資料

例1:男，72歲，有慢性支氣管炎史20年，否認(rèn)高血壓、冠心病史。因發(fā)冷發(fā)熱、咳嗽、吐黏痰、氣短，先后在外院按慢支并感染治療，因無效來本院就診，門診心電圖示急性廣泛性前壁心梗。

例2:男58歲，以咳嗽、咳痰16年，氣短10d入院。入院后按慢性支氣管炎合并感染、肺心病處理，氣短加重至不能平臥。急查心電圖示急性下壁、前間壁心肌梗死。

例3:男，55歲，有高血壓史，以突然言語不清，左側(cè)肢體活動(dòng)不靈來急診。查體;Bp165/105mmHg，p80次/min，神志清，吐字不清，左側(cè)鼻唇勾變淺，心率80次/min，律奇，A2＞P2無病理性雜音，肺呼吸音清，無干濕啰音，左側(cè)上下肢肌力Ⅲ級(jí)，左足Babinski征陽性，EKG示:ST段V3、4、5、6均水平壓低0.1mV。入院診斷:高血壓?、笃冢X溢血。次日神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)均恢復(fù)正常，心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察示:ST段V3、4、5、6壓低0.3mv，T波V3、4、5、6倒置逐漸對稱性加深，診斷為急性心內(nèi)膜下心梗。

例4:男，54歲，高血壓，冠心病10余年，胸前區(qū)疼痛、心慌、氣短2d，門診按心絞痛對癥治療，癥狀加重1d再次來診。查體:Bp75/60mmHg、全身冷汗，重癥病容、神清，心界向左下擴(kuò)大，心率60次/分min心音低鈍，律齊，無病理性雜音，兩肺呼吸音清，無干濕啰音。EKG示:冠狀動(dòng)脈供血不全，非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，入院診斷為冠心病，心絞痛，休克原因待查。住院后第2天經(jīng)EKG復(fù)查發(fā)現(xiàn)為急性下壁心梗。

例5:男，74歲，有胸痛、惡心、嘔吐10余小時(shí)在外院按胃腸炎處理無效，來我院門診復(fù)查心電圖示急性廣泛前壁心梗。

2 分析

2.1 對老年人心梗的特殊性認(rèn)識(shí)不足:老年人心梗以無痛型多見，可能與老年人傳入神經(jīng)的變性有關(guān)，老年人各種臟器及器官功能減低，并發(fā)癥較多，發(fā)生AMI常在原有慢性病基礎(chǔ)上如慢性氣管炎、高血壓病等、易掩蓋AMI表現(xiàn)。例1、例2均為在慢支、肺氣腫、肺心病基礎(chǔ)上發(fā)生的無痛型的AMI，由于缺乏警惕，將咳嗽、氣短、胸悶等臨床表現(xiàn)單一歸于慢支、肺氣腫，而忽視合并冠心病AMI，從而造成漏診、誤診。故老年人的慢支、肺氣腫、肺心病、如出現(xiàn)與臨床不符的咳喘加重應(yīng)想到AMI的可能。

2.2 忽視以腦循環(huán)障礙癥狀為主的心梗:有些不典型的心肌梗死，首先表現(xiàn)暈厥、抽搐、意識(shí)喪失、肢體癱瘓或失語等一過性腦循環(huán)障礙。例3即屬此類型，故對急性腦循環(huán)障礙患者應(yīng)常規(guī)作心電圖。有些急性卒中患者在不伴有急性心肌梗死時(shí)可能產(chǎn)生酷似急性心肌梗死樣心電圖改變。有時(shí)兩者也可能同時(shí)發(fā)生，需要認(rèn)真加以鑒別。如果腦循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)明顯，不是呈一過性的改變，而酷似梗死樣心電圖改變在短期內(nèi)恢復(fù)、血清酶正常，則為腦急性卒中。反之如果腦循環(huán)障礙僅呈一過性、而心電圖的改變符合心肌梗死的演變和/或血清酶濃度的序列變化，應(yīng)診斷為急性心梗，如兩者改變均非一過性，應(yīng)考慮兩者合并存在。

2.3 對梗死前先兆重視不夠:50% ～81.2%的AMI患者在梗塞前一段時(shí)間內(nèi)常有癥狀，如胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁，心絞痛等，其中以心絞痛最常見，尤其是心絞痛性質(zhì)發(fā)生明顯改變?nèi)绨l(fā)作頻繁，性質(zhì)較劇，持續(xù)時(shí)間較久，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯?；蚋鼑?yán)重時(shí)EKG示ST有一過性明顯抬高或壓低，T波倒置或增高、應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生AMI的可能。例4由于對梗死前先兆重視不夠。心絞痛發(fā)作持續(xù)較久，EKG所示ST、T波的改變也未與血液動(dòng)力學(xué)改變相聯(lián)系，而以一次EKG的改變就排除心梗，從而未考慮心源性休克。造成漏診誤診，應(yīng)引以為戒。

2.4 充分警惕以胃腸道癥狀為主的AMI:有些AMI有胸痛表現(xiàn)，但同時(shí)伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，重癥者可發(fā)生呃逆。這與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排出量降低，組織灌注不足有關(guān)，故對伴有胸痛的急性胃腸炎者尤其老年者應(yīng)高度警惕AMI，最好常規(guī)作心電圖檢查。