馮楓華 何麗英

廣東省廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510150

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶 (ACL)是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要因素，前交叉韌帶損傷是較為常見而又嚴(yán)重的運動性損傷，會造成明顯的膝關(guān)節(jié)功能障礙，?？蓪?dǎo)致下肢肌肉萎縮或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因而膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷確診后，則需進(jìn)行手術(shù)重建，以便恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動度。我院于2009年2月對1例ACL損傷患者行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，術(shù)后對其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，取得較好的治療效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

患者女性，42歲，因扭傷致左膝部腫痛7年，加重伴活動受限6周，于2009年2月11日入院，入院體查:T36.5℃，P88 次/分，R20次/分，BP132/81mmHg，對答切題，自動體位，左膝部輕度腫脹，無內(nèi)、外翻畸形，表面皮溫稍高，局部壓痛，以髕骨內(nèi)側(cè)壓痛為主，無下肢軸向叩擊痛，左膝關(guān)節(jié)活動明顯受限，活動度:15度至150度，前抽屜試驗 (╫)，McMurray(+)，膝關(guān)節(jié)過伸試驗(+)，過曲試驗 (－)，浮髕試驗、股四頭肌阻止試驗及研磨試驗 (－)，內(nèi)側(cè)方位試驗 (+)，外側(cè)應(yīng)力試驗(－)，雙下肢肌力5級。左膝MR示:左膝前交叉韌帶鍛煉，內(nèi)側(cè)半月板撕裂，關(guān)節(jié)腔中量積液，股骨下段挫傷。入院診斷:①左膝前叉韌帶斷裂②左膝內(nèi)側(cè)半月板撕裂?；颊哂?009年2月13日在手術(shù)室腰硬聯(lián)合麻下關(guān)節(jié)鏡下左內(nèi)側(cè)半月板縫合術(shù)、自體腘繩肌重建左前交叉韌帶、Endobuttou術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

為了讓患者充分了解手術(shù)的情況，我們積極向病人介紹手術(shù)的目的和方法，告知手術(shù)前后的準(zhǔn)備工作、康復(fù)訓(xùn)練及有關(guān)的注意事項，說明關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建是微創(chuàng)手術(shù)、異體韌帶免疫排斥反應(yīng)輕、術(shù)后疼痛較輕等優(yōu)點，使病人有充分的思想準(zhǔn)備去對待手術(shù)，消除心理壓力和思想顧慮，積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前預(yù)防感染

由于該手術(shù)是在關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行，雖然術(shù)后感染與否主要取決于術(shù)中嚴(yán)格無菌操作以及病人是否存在易感因素，但是術(shù)前我們還是需要給予足夠重視和進(jìn)行預(yù)防感染措施，例如在手術(shù)前1h靜脈注射先鋒霉素Ⅴ4g。

2.1.3 局部準(zhǔn)備

①手術(shù)條件的準(zhǔn)備，認(rèn)真仔細(xì)地檢查患者手術(shù)區(qū)域及鄰近皮膚有無傷口或感染灶，膝關(guān)節(jié)區(qū)域備皮，并在手術(shù)前2～3d進(jìn)行2次/d用溫水清洗病人患肢。

②床上大小便訓(xùn)練:前交叉韌帶損傷重建術(shù)后患肢需制動，大小便很不方便，于是術(shù)前對患者進(jìn)行在床上大小便的指導(dǎo)練習(xí)。

③術(shù)前康復(fù)指導(dǎo):術(shù)前教會病人怎樣進(jìn)行術(shù)后的關(guān)節(jié)活動、股四頭肌肉等長收縮等功能恢復(fù)的鍛煉，對病人的術(shù)后恢復(fù)有較重要的作用。由于術(shù)前已經(jīng)向病人及家屬講明這種錘煉的重要性，術(shù)后病人能主動積極的配合，因而恢復(fù)較快。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，同時注意關(guān)節(jié)是否腫脹，注意包扎物松緊度;疼痛是影響患者功能鍛煉的時間和強度的重要因素，術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，使病人的疼痛降至最低限度，滿足膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的要求;嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，并做好記錄。

2.2.2 患肢體位

術(shù)后使病人膝后墊軟枕，保持膝屈曲15～20°，這種體位可使前交叉韌帶處于松弛狀態(tài)，有利于韌帶與骨接合口的愈合。切不可將軟枕墊于膝后以遠(yuǎn)小腿處，這樣會使交叉韌帶處于緊張狀態(tài)，不利于韌帶愈合。

2.2.3 觀察傷口引流

根據(jù)引流的引流量、顏色作出適當(dāng)處理:①如果術(shù)后顏色較深、引流液較多，說明關(guān)節(jié)內(nèi)有出血，此時要嚴(yán)密觀察;②如果術(shù)后2～3h顏色逐漸變淡，引流量逐漸變少，說明出血已停止，可不必處理;③如果仍然引流量較多，顏色未變淡，則需要自引流管內(nèi)注入適量腎上腺素生理鹽水，局部略加壓包扎，這樣出血會逐漸減少。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練

2.3.1 訓(xùn)練指導(dǎo)

術(shù)后向患者及家屬講明功能鍛煉的目的、方法，制定功能康復(fù)鍛煉計劃，做好心理護(hù)理，鼓勵患者主動積極練習(xí)。大概做完手術(shù)24h后，指導(dǎo)病人進(jìn)行股四頭肌的等長收縮鍛煉、踝關(guān)節(jié)的背伸屈運動、足趾的屈伸運動等，每日鍛煉10～15次，每次5min，以不感到疲勞和疼痛為宜。在患者鍛煉過程中應(yīng)經(jīng)常觀察、督促、檢查功能康復(fù)計劃實施情況，及時解決鍛煉過程中出現(xiàn)的問題，對其進(jìn)步給予肯定和鼓勵，以增強其功能鍛煉的毅力和信心。

2.3.2 股四頭肌等長收縮訓(xùn)練

患肢平放于床上，主動使股四頭肌完全收縮并停頓5s，然后完全放松，再停頓5s，這樣一收縮一放松過程算1次，按此方法循序漸進(jìn)，剛開始20次/組，20組/d，第4d起增加至30組/d，以后每3d增加10組，直至50組/d為止。

2.3.3 直腿抬高訓(xùn)練

手術(shù)完成2周后在保證膝關(guān)節(jié)伸直的前提下抬高下肢，維持5～10s再下，10～20遍/次，4次/d，根據(jù)肌力情況逐漸增加抬起角度和和維持時間，可以在仰臥、俯臥和側(cè)臥下進(jìn)行這項訓(xùn)練，但應(yīng)避免健側(cè)臥位的直腿抬高及髖外展，以免加劇股內(nèi)、外側(cè)肌的失衡。

2.3.4 膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動訓(xùn)練

利用被動關(guān)節(jié)活動器 (CPM)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動，使膝關(guān)節(jié)在一定活動范圍被動鍛煉，起始角度從30°開始，每天增加10°，每次30～60 min，每日2次，每次2h，直到達(dá)到90°。同時每天鼓勵患者與CPM機交替進(jìn)行主動功能鍛煉，每次練后進(jìn)行局部冷敷，以減輕局部炎性反應(yīng)，減輕疼痛。

2.3.5 負(fù)重訓(xùn)練

承擔(dān)重量是膝關(guān)節(jié)的重要功能，待腫脹消退以后應(yīng)鼓勵患者及早開始負(fù)重訓(xùn)練，以盡快恢復(fù)運動。術(shù)后第3d讓病人扶雙拐下地行走，從拇趾著地開始，用雙拐依據(jù)耐受情況部分負(fù)重，逐漸至完全負(fù)重，這樣一般3～8周后病人就能夠棄拐負(fù)重步行。

3 出院指導(dǎo)

出院前，為患者制定詳細(xì)具體的康復(fù)計劃并使之遵循?？祻?fù)鍛煉必須持之以恒，只有堅持不懈的鍛煉才能保證關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果，但須注意勞逸結(jié)合，防止過度負(fù)重，膝關(guān)節(jié)活動時防止過猛、過快，以免因牽拉損傷;坐位時以較高的沙發(fā)、椅凳為宜，以防膝關(guān)節(jié)過度屈曲，加重關(guān)節(jié)表面壓力;膝關(guān)節(jié)應(yīng)注意保暖、防寒、防潮;定期復(fù)查，防止跌倒。

4 討論

前交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，一旦斷裂可引起膝關(guān)節(jié)不同程度的不穩(wěn)定，若治療不當(dāng)發(fā)展為ACL缺失膝關(guān)節(jié)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步損害。ACL重建術(shù)的目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正?；顒佣群完P(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。良好的心理護(hù)理，周密的術(shù)前準(zhǔn)備，細(xì)心的術(shù)后觀察，認(rèn)真的關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練，正確的出院指導(dǎo)是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的重要條件。

術(shù)后康復(fù)治療和功能鍛煉顯得尤其重要:早期進(jìn)行肌肉主動的等長收縮鍛煉，可預(yù)防肌肉廢用性萎縮和防止深靜脈血栓形成，CPM的被動有助于預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連。而若制動時間過長，將會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連，影響關(guān)節(jié)活動度;若過早進(jìn)行康復(fù)鍛煉會對重建術(shù)后的ACL產(chǎn)生危害，影響其正常的轉(zhuǎn)歸與成熟過程，造成移植腱組織松弛。我們護(hù)理就要根據(jù)康復(fù)計劃正確、有效、科學(xué)地幫助患者逐步改善膝關(guān)節(jié)活動功能，耐心細(xì)致地指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)開展康復(fù)功能鍛煉，既要防止關(guān)節(jié)粘連和肌肉萎縮，又不能過急過度運動膝關(guān)節(jié)違反了術(shù)后治療的基本準(zhǔn)則，防止拉松替代物或拉脫骨塊而影響療效。同時還應(yīng)讓患者及家屬明白康復(fù)鍛煉的目的意義及注意事項，使得他們主動配合做好康復(fù)治療和功能鍛煉。

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