雷作漢 劉國(guó)安

甘肅省中醫(yī)院老年病科，甘肅 蘭州 730050

泌尿系結(jié)石是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的總稱，為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，且其發(fā)病率有逐年增高之趨勢(shì)。劉國(guó)安教授是甘肅省名老中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人指導(dǎo)教師，行醫(yī)40余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，侍診左右，受師教誨，受益匪淺。今整理劉教授治療泌尿系結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病因病機(jī)重視濕熱濁瘀

泌尿系結(jié)石急性發(fā)作表現(xiàn)為腰腹部突作劇痛，如絞如折，常及少腹或向會(huì)陰部放射，平素可有持續(xù)腹部隱痛，常伴血尿，或尿中排出砂石。屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“砂淋”、 “石淋”、“血淋”、“腰痛”等范疇，與腎和膀胱關(guān)系最為密切?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》論燥氣偏勝時(shí)，有“小便黃赤，甚則淋”;論濕氣偏勝時(shí)，有“病中熱脹，脾受積濕之氣，小便黃赤，甚則淋”。這種熱與濕為各種淋病形成因素的認(rèn)識(shí)，成為后世論述淋病的基礎(chǔ)。劉教授認(rèn)為本病多因感受外界六淫之濕邪，或穢濁之氣，致濕邪內(nèi)停，寒濕郁久化熱，移熱下焦;或嗜食肥甘酒醪、恣食辛辣厚味，脾運(yùn)失司，釀生濕熱，濕熱交蒸，蘊(yùn)結(jié)下焦腎及膀胱，煎熬尿中雜質(zhì)，日久而成結(jié)石。正如《諸病源候論》曰: “若飲食不節(jié)，喜怒不時(shí)，虛實(shí)不調(diào)，則臟腑不和，致腎虛膀胱熱也。腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋?！鼻摇吨T病源候論·淋病諸候》又謂:“石淋者，淋而出石也，腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客沙石。腎虛為熱所乘，熱則成淋，其病之狀……甚者塞痛合悶絕”。若結(jié)石日久失治或久攻不下，結(jié)石、濕熱停留體內(nèi)，氣機(jī)不暢，可致氣滯、血瘀;它們互為因果，尤其是結(jié)石，既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。故劉教授認(rèn)為本病為脾腎虧虛和下焦?jié)駸嵋?，病變重在脾腎。其病變性質(zhì)有本虛標(biāo)實(shí)兩大方面:本虛為脾腎不足，氣化失職;標(biāo)實(shí)為濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀、結(jié)石內(nèi)生，是促成因素及發(fā)展后果。初病多實(shí)，久則正虛或虛實(shí)夾雜。

2 臨床辨證注重標(biāo)實(shí)本虛

2.1 辨標(biāo)實(shí) 泌尿系結(jié)石，臨床上以尿中時(shí)加砂石，小便澀滯不暢，窘迫難忍，痛引少腹;或尿時(shí)中斷，腰痛如絞，牽引臍中，達(dá)及外陰，尿中帶血為主要表現(xiàn)。劉教授認(rèn)為:濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯血瘀，結(jié)石內(nèi)生等標(biāo)實(shí)因素存在于本病的整個(gè)過(guò)程中。濕熱蘊(yùn)結(jié)者合并尿路感染者較多，癥見(jiàn):腰腹絞痛，疼處熱感或兼重墜，痛連小腹或向陰部放射，尿頻尿急尿痛，小便黃赤，有時(shí)雜有結(jié)石，間有口苦惡心，發(fā)熱惡寒，舌質(zhì)紅、苔黃或厚膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。氣滯者，腰部腹痛而脹，小腹脹痛，窘迫難忍，排尿不暢，滴瀝不爽或尿流中斷，尿血或見(jiàn)血塊，舌淡紅，苔白，脈弦緊。血瘀者，尿淋瀝不盡，沉墜脹痛或陣發(fā)性刺痛，面色黧黑或晦黯，尿中有紅細(xì)胞或肉眼可見(jiàn)血尿，舌苔白，舌質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦或細(xì)澀。氣滯血瘀者，多見(jiàn)腰痛腹痛，多伴血尿，病情時(shí)輕時(shí)重，舌質(zhì)黯紅或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦細(xì)或細(xì)澀。

2.2 辨本虛 劉教授認(rèn)為本病本虛主要是辨識(shí)腎虛與脾虛，腎虛有腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎氣虛的不同;其中，腎氣虛比較多見(jiàn)，腎陽(yáng)虛、腎陰虛相對(duì)少見(jiàn)。腎氣虛者，多見(jiàn)于結(jié)石日久、屢攻不下，或年老體弱的結(jié)石癥患者，癥見(jiàn)腰膝酸軟，神疲乏力，尿頻，小便不暢，澀痛不適排尿無(wú)力，精神不振，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱。腎陽(yáng)虛者，在腎氣虛癥狀的基礎(chǔ)上，伴有四肢不溫，或少腹陰冷不適等癥。腎陰虛者，排尿灼熱微痛，小便短澀，淋漓不暢，伴腰酸，手足心熱，口干，舌紅苔少，脈沉細(xì)或數(shù)。脾虛主要見(jiàn)小便淋漓，澀痛不適，或小腹部墜脹不適，面色蒼白，身倦乏力，納差便溏，舌體胖大，邊有齒印，苔薄白，脈弱無(wú)力。脾腎虧虛者，腰背酸痛，排尿不暢，神疲乏力，脘悶納呆腹脹，大便溏薄，舌苔薄白，脈弱或沉細(xì)無(wú)力。

2.3 辨兼夾 劉教授認(rèn)為:泌尿系結(jié)石初病多實(shí)，久則多虛實(shí)夾雜，在臨床治療時(shí)，應(yīng)注意到兼夾因素的存在。臨床?？梢?jiàn)到:結(jié)石內(nèi)生、濕郁化熱為主，兼有血瘀絡(luò)阻者，或兼有氣滯血瘀者;或結(jié)石內(nèi)生、濕熱蘊(yùn)結(jié)，或有腎虛者，或有脾虛者。如兼腎精不足者，可見(jiàn)自覺(jué)腰部酸軟困痛，休息稍好，或頭暈耳鳴，體倦乏力，質(zhì)淡紅，脈沉弦。兼腎陰者，可見(jiàn)尿赤或見(jiàn)口干明顯，手足心熱，舌紅少苔，脈細(xì)。兼脾虛者，可見(jiàn)疲乏無(wú)力，腹脹納差，大便溏，小便不利，肢體浮腫，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弱或濡。

3 臨床治療注重加減變化

3.1 首肯整體調(diào)治 整體觀念是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病的優(yōu)勢(shì)。泌尿系結(jié)石乃脾腎虧虛為本，濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、結(jié)石內(nèi)生為標(biāo)。雖病在下焦，病變不僅與腎相關(guān)，且關(guān)乎脾，尚與三焦氣化，氣機(jī)升降息息有關(guān)。著眼于整體，結(jié)合宣暢上焦，運(yùn)轉(zhuǎn)中焦，均有助于本病的治療。劉教授從多年臨床實(shí)踐體會(huì)到:結(jié)石一病在臨床上多見(jiàn)腎虛、脾虛、濕熱、氣滯、血瘀互見(jiàn)。本病在臨床立法用藥，當(dāng)做到消中寓補(bǔ)，標(biāo)本兼治。以清熱利濕通淋、溶石排石為主，或參以活血，或輔以行氣，或佐以泄?jié)?，從而使結(jié)石得以排出。故治療時(shí)，早期多實(shí)，施以清熱利濕、通淋排石、理氣化瘀;日久正虛，多為虛實(shí)夾雜，則以健脾補(bǔ)腎為主，施以滋陰清熱、健脾利濕、通淋排石之劑，使脾運(yùn)得健，開(kāi)闔得司，清濁得分，結(jié)石得以排出。同時(shí)，應(yīng)注意飲食調(diào)理，調(diào)暢情志，正確對(duì)待，堅(jiān)持治療。

3.2 重視清利濕熱 劉教授認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)、砂石結(jié)于體內(nèi)是本病的中心環(huán)節(jié)。急性發(fā)作，濕熱癥狀明顯者，應(yīng)針對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)、結(jié)石內(nèi)生進(jìn)行治療，故清利濕熱排石是治療本病的重要環(huán)節(jié)。誠(chéng)如《張氏醫(yī)通·淋》云: “石淋，須清其積熱，滌其砂石……”。臨床常用基本方為:川萆薢30～50g，金錢(qián)草20g，雞內(nèi)金15g，海金砂15g，萹蓄15g，石韋15g，瞿麥12g，茯苓15g，赤芍15g，丹皮10g，甘草梢6g。在此基礎(chǔ)上，或伍用土茯苓，或伍用虎杖、或伍用白花蛇舌草、蒲公英、野菊花、半邊蓮等以清熱利濕藥;并隨熱勢(shì)輕重而調(diào)清熱利濕藥的用量。

3.3 注重用藥加減 在臨床常用基本方的基礎(chǔ)上，劉教授認(rèn)為濕重加蒼術(shù)、黃柏、茵陳;熱重加金銀花、連翹;脾虛加黃芪、黨參;腎虛加桑寄生、川斷;腰腹疼痛明顯加紅花、玄胡;少腹脹痛明顯加臺(tái)烏、青皮;疼痛始發(fā)，痛如針刺加芍藥、甘草;尿痛明顯加琥珀，甚者加延胡索、川楝子;結(jié)石停著日久，加乳香、沒(méi)藥、皂角刺;伴血尿加大、小薊、白茅根;尿濁加菖蒲、芡實(shí)、白扁豆;伴膿尿、發(fā)熱者加蒲公英、黃柏、紫花地丁;伴感染者加清熱解毒藥;結(jié)石久排不下者加丹參、莪術(shù)。

3.4 推崇活血化瘀 劉教授認(rèn)為，泌尿系結(jié)石病程較長(zhǎng)往往“久病多瘀”。治療本病，雖然以清熱利濕、排石通淋為主，然而由于血瘀是本病的重要病理變化，清·尤在涇在所著《金匱翼·諸淋》中有:“散熱利小便，只能治熱淋、血淋而已……其膏淋、石淋，必須開(kāi)郁行氣，破血滋陰方可”。因此，劉教授認(rèn)為活血化瘀法的應(yīng)用必須引起重視。在相應(yīng)辨證用方的基礎(chǔ)上，劉教授常選加郁金、丹參、川牛膝之品;或配滑利通竅之品，如冬葵子、王不留行之類，增強(qiáng)通導(dǎo)下行作用;或適當(dāng)配行氣藥物，如川楝子、橘核、荔枝核等，增強(qiáng)活血化瘀作用。重則加用莪術(shù)、海藻等化痰軟堅(jiān)散結(jié)之品，痰瘀同治，往往療效神奇。

4 病案舉例

黃某，男，46歲，2005年3月16日初診。主訴:右腰部陣發(fā)性疼痛半月，加重2天。癥見(jiàn):腰腹刺痛，坐臥不安，伴胸悶泛惡，小便頻數(shù)，尿色紅，尿道灼熱，口干，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈弦滑。自服止痛藥，效果不佳，特來(lái)求治。在甘肅省中醫(yī)院做腹部B超示:右腎下極可見(jiàn)約0.7cm×0.8cm強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，左輸尿管見(jiàn)0.6cm×0.5cm強(qiáng)回聲光團(tuán)。確診為:右腎結(jié)石，左側(cè)輸尿管結(jié)石。尿常規(guī)示:潛血 (++)，尿檢白細(xì)胞 (++)，紅細(xì)胞 (++)，其余檢查未見(jiàn)異常。查右側(cè)中下腹壓痛(+)，右腎區(qū)叩擊痛 (+)。證屬石淋，治宜清熱利濕，活血化瘀，通淋排石。藥用:金錢(qián)草30g，海金沙20g，雞內(nèi)金20g，郁金15g，石韋15g，瞿麥10g，萹蓄10g，滑石15g，川牛膝15g，車(chē)前子10g，冬葵子15g，王不留行15g，豬苓15g，枳殼10g，蒲公英20g，甘草6g。3劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。連服3劑后疼痛減輕，守上方去豬苓、蒲公英。繼服4劑，并囑多飲水，服藥后20 min，原地做跳躍運(yùn)動(dòng)100～150次，于第9天早晨排出結(jié)石1枚，繼服4劑排出0.6cm×0.5cm大的結(jié)石1塊，諸癥大減。復(fù)查B超雙腎、輸尿管、膀胱未見(jiàn)異常，守上方繼服3劑，諸癥消失，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):中醫(yī)藥治療泌尿系結(jié)石療效肯定。劉教授方中，雞內(nèi)金化石通淋、健脾消食，與利水滲濕藥合用，可防寒涼傷胃;金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金三者合用，能使結(jié)石溶化碎裂，易于排出。方中瞿麥、萹蓄、石韋、車(chē)前子、滑石性寒滑利以清熱利尿通淋之功效，據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)這些藥具有明顯的利尿作用，通過(guò)利尿作用間接地增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)。郁金活血行氣止痛，川牛膝引熱下行，通絡(luò)活血，壯腰膝，補(bǔ)肝腎;王不留行，走而不守，善行血脈，通經(jīng)絡(luò)，活血利水，三者合用針對(duì)結(jié)石久留不去，入絡(luò)成瘀而設(shè)。枳殼可疏肝膽破結(jié)氣，甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛。諸藥合用，共奏清熱利濕、活血行氣、利尿通淋排石之效。服藥期間，多飲水、多跳躍可促進(jìn)結(jié)石下移排出。應(yīng)用本方具有增加尿量，消除腎積水，增強(qiáng)輸尿管蠕動(dòng)，抗炎止痛，改善局部微循環(huán)的綜合治療作用，從而加快結(jié)石的排出。