夏永良

1.上海中醫(yī)藥大學臨床師承博士研究生，上海 201203;2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、人們工作壓力的不斷增加，患不寐的病人日益增多。陳意，主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，全國第四批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師。老師從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作五十余年，用藥靈活，源出經(jīng)典，療效顯著，造詣頗深?，F(xiàn)采摘老師治療不寐醫(yī)案三則，以示老師臨床辨證思路，以饗讀者。

病案一:

王某，女，49歲，2010年4月23日初診。主訴:夜寐不安半年余?，F(xiàn)夜寐易醒，亂夢紛紜，驚醒不安，伴頭昏健忘，身體豐腴，胸中滿悶，晨起痰多嘔惡，食少納呆，食則無味，舌苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。診斷不寐，證屬肝胃失和，痰濁內(nèi)擾，心神不安之證，治以清熱化痰、疏肝和胃法，黃連溫膽湯加味。處方:黃連6g、制半夏10g、化橘紅10g、炙甘草6g、茯苓12g、枳實10g、生姜10g、雞內(nèi)金12g、柴胡10g、廣郁金15g、炒竹茹10g、生龍骨30g、生牡蠣30g。7劑后即能安寐，余癥減輕。隨癥加減繼服21劑，諸癥皆除。

按:此型不寐多由飲食不節(jié)，嗜食油炸燒烤之品，宿食停滯，損傷腸胃，釀生痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣不和，以致不得安寐，即《素問·逆調(diào)論》篇說的“胃不和則臥不安?！薄稄埵厢t(yī)通·不得臥》又進一步闡明了胃不和則臥不安的原因: “脈數(shù)滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也?！贝诵筒幻碌呐R床表現(xiàn)為夜寐難安，兼見頭昏頭重、痰多胸悶、厭食噯氣、吞酸惡心、心煩口苦、目眩、苔膩而黃、脈滑數(shù)等癥。老師喜用黃連溫膽湯治療此型不寐，方中黃連清心瀉火，制半夏、炒陳皮、炒竹茹、枳實理氣化痰，白茯苓寧心安神，甘草和中補土、調(diào)和諸藥，諸藥合用則痰化熱清，神安膽寧，脾運得健，夜寐得安。老師臨證多加用石菖蒲、炙遠志、酸棗仁等，增加化痰安神的功用。

醫(yī)案二:

何某，男，36歲，2010年7月11日初診。主訴:反復睡眠不安有一年余，患者素體陰虛火旺，?；际哳^痛。2月前因飲酒過量，失眠加重，現(xiàn)徹夜難眠，心悸不寧，煩躁易怒，頭暈耳鳴，口舌干燥，陽事易舉，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。診斷為不寐，屬陰虛火旺，心腎不交，水火失濟之證，治以滋陰降火，交通心腎，方用天王補心丹合交泰丸。處方:柏子仁12g、酸棗仁20g、天門冬12g、麥門冬12g、生地黃15g、紫丹參20g、五味子12g、炙遠志12g、白茯苓15g、炒當歸12g、黃連5g、肉桂2g。服7劑，諸癥減輕，能睡3～5小時，后按原方加減，服28劑病愈。

按:中醫(yī)學認為，心主火，腎主水，心火下降，腎水上升，水火既濟，心腎相交，睡眠才能正常?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》述: “心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寐如常矣?！崩蠋熣J為素體虛弱，或久病之人，腎陰耗傷，不能上奉于心，水不濟火，則心陽獨亢;或五志過極，心火內(nèi)熾，不能下交于腎，心腎失交，心火亢盛，熱擾神明，神志不寧，導致不寐。

此型不寐的臨床表現(xiàn)多為難以入睡，甚則徹夜不眠，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，五心煩熱，健忘多夢，腰膝痠軟，遺精，舌紅少苔，脈細數(shù)等。老師治療此型不寐多選用具有養(yǎng)陰清火作用的朱砂安神丸或天王補心丹合黃連阿膠湯、交泰丸加減。其中交泰丸藥取黃連苦寒，入少陰心經(jīng)，降心火，不使其炎上;取肉桂辛熱，入少陰腎經(jīng)，暖水臟，不使其潤下;寒熱并用，如此可得水火既濟。老師認為交泰丸是一首治療心腎不交的有效方劑，方中雖僅有黃連、肉桂兩味藥，但藥簡、功專、效卓，水火既濟，心腎相交，不寐便可自除。

醫(yī)案三:

張某，女，37歲，2010年6月初診。主訴睡眠不好有1年余，每夜難以入睡，睡后亂夢紛紜，易驚醒，醒后難以入睡。近段時間因心情不暢，不寐癥狀加重，徹夜難眠或僅能淺睡1～2小時。伴頭暈神疲，急躁易怒，胸悶善太息，口苦口干，脅肋脹滿，舌紅、苔薄白，脈弦。診斷為不寐，屬肝郁氣滯，氣郁化火，火擾心神之證，治以疏肝解郁、清火安神之法，方用丹梔逍遙散加減。處方:柴胡10g、白芍10g、當歸12g、白茯苓15g、粉丹皮10g、焦山梔10g、廣郁金12g、夜交藤30g、合歡皮12g、酸棗仁15g、炙遠志10g、五味子10g、珍珠母20g(先煎)。服7劑癥狀大減，能睡4～5小時，后隨癥加減繼服14劑病愈。

按:老師認為，此型不寐多由于情志不暢，郁怒傷肝，肝失條達，氣郁不舒，郁而化火，火性上炎，或陰虛陽亢擾動心神，神不安寧以致不寐。正如清代醫(yī)家唐容川在《血證論》中云: “肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐，其證并不煩燥，清睡而不得寐，宜斂其陽魂，使入于肝。”

此型不寐的臨床表現(xiàn)多為夜寐難安、煩躁易怒、不思飲食、口渴喜飲、目赤口苦、小便黃赤、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅苔黃、脈弦而數(shù)等。老師喜用丹梔逍遙散加減治療此型不寐，丹梔逍遙散又稱八味逍遙散、加味逍遙散，是在逍遙散的基礎(chǔ)上加丹皮、梔子而成。因肝郁血虛日久，則生熱化火，此時逍遙散已不足以平其火熱，故加丹皮以清血中之伏火，炒山梔善清肝熱，并導熱下行，臨床尤多用于肝郁血虛有熱所致的不寐。