韓景波，張以昆

(1.廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院高干科，廣西南寧530023;2.廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，廣西南寧530023)

方顯明教授為全國第4批名老中醫(yī)，從醫(yī)多年，臨床經(jīng)驗豐富。他廣閱中西醫(yī)典籍，并結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)的一些基礎(chǔ)研究和多年豐富的臨床經(jīng)驗，對于治療高脂血癥提出了自己獨到的見解，倡導以治痰為主、疏肝健脾補腎為輔的治療原則，并在臨證運用中取得了良好的療效，同時避免了西藥帶來的副作用。筆者有幸隨師學習，獲益匪淺?，F(xiàn)將方顯明教授治療高脂血癥的經(jīng)驗介紹如下。

1 從脾重在健脾化痰

方教授認為，高脂血癥是指人體血漿中一種或數(shù)種脂質(zhì)成分的含量超過正常最高值限。這和中醫(yī)學理論十分相似，如清代汪昂言:“痰借液于五臟……液有余則為痰?！笨梢姼哐遣±懋a(chǎn)物，也是致病因素。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！备爬怂赫４x的過程?！捌馍⒕?，脾主運化水谷水濕，運化功能減弱則聚而為痰。這在金元時期李東垣的《脾胃論》中也有論述，若脾不生清，則出現(xiàn)“谷氣下流”，從而生痰生濕。因此，方教授在治療高脂血癥時，提出以治痰為主。他認為，脾健則水谷精微代謝有道，則痰無所生，故治痰不離健脾。他在遣方用藥時常選用既有健脾作用又有化痰祛濕作用的藥物，常用方劑為二陳湯，取燥濕化痰、理氣和中之意。該方由法半夏、陳皮、茯苓、甘草組成，方中法半夏辛溫性燥，可燥濕化痰，和胃止嘔;陳皮溫燥，理氣化痰，使氣順則痰降，氣化則痰亦化，此合乎“治痰先治氣”之法，與法半夏配合，能加強祛痰和胃止嘔的作用;茯苓健脾滲濕;甘草和中補脾，使脾健而濕化痰消。另外，隨證加減時可用白術(shù)、荷葉、澤瀉健脾祛濕，山楂消食行滯。

2 從肝重在疏肝祛瘀

方教授認為，機體的水谷精微物質(zhì)之所以代謝正常，脾胃運化功能正常是關(guān)鍵。然而，脾胃功能的正常也需要其他臟器的輔助。在運化水谷方面，肝的疏泄功能必不可少。只有肝脾調(diào)和，才能升降有常、氣血調(diào)和。若各種原因引起機體肝脾失調(diào)，脾不能運化升清，肝不能疏泄升發(fā)，不但影響氣血的調(diào)和，還會影響脾胃的受納運化和升清降濁，水谷精微不能升清輸布而轉(zhuǎn)化為痰濁，流注于血脈而生成本病。肝主疏泄、謀慮，能協(xié)調(diào)情志活動，使氣機調(diào)暢、精神愉快。郁生于氣，又能害于氣。肝失疏泄，則氣郁血滯，血脈不暢。

高脂血癥與飲食不節(jié)、情志失調(diào)密切相關(guān)。過食肥甘厚味，脾胃受損，中焦壅阻，痰濁內(nèi)生，土壅則木郁，影響肝的疏泄升發(fā)，導致肝脾失和;情志失調(diào)、思慮憂郁易傷肝脾，脾傷則氣結(jié)，導致運化失職，肝傷則氣郁，導致木部土壅，引起肝脾失調(diào)。脾病則氣血乏源，血脈因失其所養(yǎng)而受損，同時還可滋生痰濁，無形之痰流注于血脈;肝病則不能藏血和疏泄，導致氣滯血郁，氣血失和;肝脾失調(diào)最終可導致氣血失和、痰濁內(nèi)生、血脈受損，久則痰瘀互結(jié)，阻滯血脈，從而發(fā)展胸痹心痛等病證。因此，方教授在治療高脂血癥時不忘疏肝祛瘀。其經(jīng)驗方調(diào)脂顆粒由逍遙散化裁而來，方中柴胡疏肝解郁、升發(fā)陽氣，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰和營，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾祛濕，茵陳清熱利濕，荷葉、山楂祛瘀行滯。諸藥合用，共奏調(diào)和肝脾、祛瘀化濕、消脂行滯之效。

3 從腎重在補腎固本

方教授認為，機體的水谷精微代謝除了和肝、脾有關(guān)外，與腎亦關(guān)系密切。高脂血癥以痰濁為病理基礎(chǔ)，而痰濁雖化源于脾，但本源于腎。腎主水液，津液得腎陽之氣而蒸騰，方能升清降濁，上通于肺，下達于膀胱。腎虛失于蒸化，水液停聚，即可成痰。《素問·上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也;丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……形體皆極。”明確指出腎為先天之本、元氣之根，藏精，主生長生殖，內(nèi)寄元陰元陽;腎陰腎陽為一身陰陽之根本，是機體生命活動的原動力，亦為機體氣化作用的原動力。無論是胃的游溢精氣，脾的布散精微，肺的通調(diào)水道，還是小腸的泌別清濁，皆需要腎的蒸騰氣化來完成。腎的蒸騰氣化，一方面使“清者”上升，布散全身;一方面使“濁者”下降而化為尿液，注入膀胱?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰:“腎者水臟，主津液。”可見水液的代謝雖與肝、脾等密切相關(guān)，但其協(xié)調(diào)和平衡的功能是依靠腎來完成的。由于高脂血癥的患者多為中老年人，臟器功能衰弱，水谷精微物質(zhì)代謝失常，故方教授在治療時多考慮補腎，常在方中加用補腎藥物如肉蓯蓉、補骨脂、淫羊藿等，以補腎壯陽，調(diào)節(jié)腎臟功能，從而取得事半功倍的效果。

方教授認為，在高脂血癥的中醫(yī)臨證中，除了化痰健脾、疏肝祛瘀、補腎固本外，還應根據(jù)患者的實際情況及患者臟腑的虛衰進行辨證論治，絕不可隨意而為。只有抓住疾病的本質(zhì)進行治療，才能取得良好的療效。

4 病案舉例

患者，女，52歲，2010年6月22日初診。主訴:腹脹一年余?；颊呓?年體質(zhì)量增加較快，常感腹脹，遂前來就診?，F(xiàn)癥:腹脹，食欲尚可，無惡心欲吐，時感頭重，舌淡而暗，苔白膩，脈弦澀。生化檢查示:總膽固醇8.21 mmol/L，三酰甘油5.26 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.79 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇5.33 mmol/L。西醫(yī)診斷為高脂血癥。中醫(yī)診斷為痰濁中阻證。治宜健脾疏肝、祛瘀化痰，兼以補腎。處方:茵陳 10 g，柴胡10 g，當歸10 g，白芍10 g，茯苓 15 g，白術(shù) 12 g，荷葉 8 g，山楂 15 g，澤瀉8 g，法半夏10 g，陳皮6 g，石菖蒲10 g，肉蓯蓉12 g，淫羊藿10 g。1 d 1劑，水煎服。同時囑患者少食肥甘厚味及辛辣之物。服藥7劑，腹脹已減輕，仍時感頭重，舌淡而暗，苔白膩漸退，脈仍弦澀。原方去茵陳，加薏苡仁15 g。繼服14劑，腹脹明顯減輕，已無頭重感，舌淡稍暗，苔白略膩，脈弦。上方再服14劑，諸癥悉平，體質(zhì)量減輕約7 kg，舌淡紅、稍暗，苔仍稍白，脈略弦。生化檢查示:總膽固醇5.03 mmol/L，三酰甘油3.53 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇 1.52 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.06 mmol/L。繼續(xù)服藥3個月，患者血脂降至正常范圍，體質(zhì)量減輕約10 kg，無其他不適。囑其清淡飲食，定期復查。

按 方教授認為，本例患者脾胃功能失常，脾不生清，谷氣下流，阻于中焦，滋生痰濁，停于體內(nèi)，導致腹脹，體重增加;由于胃強脾弱，故食欲尚可;痰濁蒙蔽清陽，故頭重;而舌淡而暗、苔白膩、脈弦澀為痰濁中阻、氣機不暢之征。結(jié)合患者年齡已高，垂暮之年，腎氣既虛，故治療應以健脾疏肝、祛瘀化痰為主，兼以補腎。方中柴胡疏肝解郁、升發(fā)陽氣，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰和營，白術(shù)、茯苓、澤瀉健脾祛濕，茵陳清熱利濕，荷葉、山楂祛瘀行滯，法半夏、陳皮理氣化痰、和胃止嘔，石菖蒲化濕豁痰、醒神益智，肉蓯蓉、淫羊藿補腎陽、益精血、祛風濕。諸藥合用，藥中病機，故取效。之后患者雖諸癥消除，但血脂未達到正常范圍。方教授認為，此乃體內(nèi)痰濕仍未取出，故囑患者繼續(xù)服用藥物，以鞏固療效。