周德奇

(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶400700)

慢性咳喘病常見(jiàn)于肺脹、哮證、喘證、肺癆、肺痿等諸多疾患，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，早晚咳嗽較甚，急性發(fā)作期癥狀加重，并隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)喘促、氣緊等癥狀，給患者帶來(lái)極大痛苦。

傅燦鋆老中醫(yī)是重慶名老中醫(yī)和國(guó)家第4批師帶徒老師，也是成都中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，從事臨床工作50載，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)治療內(nèi)傷雜病，尤其對(duì)于慢性咳喘病的治療具有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將傅老治療慢性咳喘病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 傅老臨證特點(diǎn)

1.1 辨證準(zhǔn)確

臨床識(shí)病尤宜，唯辨證最難。傅老臨證精于辨證治療慢性咳喘病，尤其擅長(zhǎng)熟練運(yùn)用“八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證”相結(jié)合的理論。臨證時(shí)患者敘述紛繁發(fā)雜，希望一次將所有的病癥全都治好，但傅老凝神靜氣，四診合參，常能準(zhǔn)確抓住慢性咳喘病的本質(zhì)，抓住患者就診時(shí)的主癥，或?yàn)榭取⒒驗(yàn)榇?、或?yàn)樘稻苊鞔_的鑒別出來(lái)，對(duì)咳喘病的寒熱虛實(shí)、所涉及的臟腑均能判斷準(zhǔn)確。

1.2 講究方證對(duì)應(yīng)

傅老熟讀《傷寒論》及《金匱要略》，遵從張仲景臨證用藥特點(diǎn)，臨床善用方證對(duì)應(yīng)治療疾患，并指出臨床上每一病證必有一最佳方劑與之對(duì)應(yīng)。他時(shí)常告誡學(xué)生說(shuō):“古人方加減有則，靈活運(yùn)用，用藥要純，最忌復(fù)雜，一方亂投一二味不相干之藥，即難見(jiàn)功?！备道溪q不喜復(fù)方，謂“治病當(dāng)如抽絲剝繭，一方一證，不要諸證同治”，臨證時(shí)若見(jiàn)喘滿、心下痞堅(jiān)、面色黧黑、脈沉津者，則用木防己湯加桑白皮、蘇子主之;若見(jiàn)肺脹、咳而上氣、煩躁而喘、脈浮者，必用小青龍加石膏湯主之。

1.3 藥物用量輕巧

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“上焦如雨，非輕不舉。”傅老對(duì)肺病用藥更是如此，方劑不僅藥味少，而且劑量輕。傅老所用的方劑，多者在十三四味藥，少者僅2味藥，劑量一般在10 g左右，臨床效果好，頗受歡迎。傅老曾治療一位36歲的女性患者，根據(jù)其自覺(jué)喘促氣緊、活動(dòng)后尤甚的癥狀，考慮為水飲凌心肺，給予茯苓杏仁甘草湯，藥物組成:茯苓10 g，杏仁10 g，甘草6 g。服藥10劑，患者癥狀大減。

2 臨床辨證論治

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi)，邪不可干;邪之所湊，其氣必虛?！备道险J(rèn)為，慢性咳喘病是由于臟器虧虛且伴隨氣血精津液失常、痰濁水飲內(nèi)生而發(fā)病，雖分屬于不同疾患，但演變過(guò)程多由肺虛漸至脾虛及腎虛、心虛，最后發(fā)展為肺、脾、腎、心俱虛;病程多由實(shí)證變?yōu)樘撟C，由陽(yáng)證變?yōu)殛幾C，由熱證變?yōu)楹C。因此，傅老在治療慢性咳喘病時(shí)多辨證論治，常將其分為以下幾種證型。

2.1 風(fēng)寒引動(dòng)伏痰型

多見(jiàn)于慢性咳喘病的急性發(fā)作期。因起居不慎感受風(fēng)寒外邪，邪氣犯肺衛(wèi)，引動(dòng)伏痰，痰濁上阻氣道，肺失宣降所致。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咯痰為主，喘促不明顯，可兼有惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，舌淡，苔白，脈滑數(shù)。傅老以疏風(fēng)散寒、宣肺化痰止咳為治則，方用加味越婢加半夏湯，藥物組成:麻黃10 g，石膏20 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗10 g，法半夏10 g，山藥10 g，玄參 10 g，麥冬 10 g，牛蒡子 10 g。該方出自張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方中越婢加半夏湯祛外襲之邪氣，復(fù)加山藥、玄參、麥冬、牛蒡子以治癆嗽。諸藥合用，內(nèi)傷外感兼治。

2.2 痰飲內(nèi)伏化熱型

多見(jiàn)于慢性咳嗽兼體質(zhì)陽(yáng)盛者。病因或?yàn)楦惺茱L(fēng)熱、入肺化熱，或?yàn)闇匦爸敝蟹嗡?。臨床表現(xiàn)為咳嗽，咯吐黃痰，發(fā)熱，喜飲水，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。傅老以宣肺化痰兼清里熱為治則，方用麥門(mén)冬新方，藥物組成:麥冬10 g，黃芩 10 g，桔梗10 g，桑白皮10 g，瓜蔞皮 10 g，杏仁10 g，柴胡10 g，浙貝母10 g，茯苓 10 g，紫菀 10 g，薄荷 10 g，天花粉 10 g，枳殼10 g，甘草6 g。該方為傅老的經(jīng)驗(yàn)方，方中麥冬、天花粉滋養(yǎng)耗傷的肺陰，使陰液得補(bǔ)、正氣得復(fù);黃芩、桑白皮、浙貝、紫菀清熱化痰，祛熱邪;桔梗、杏仁開(kāi)宣肺氣，使肺宣發(fā)肅降正常;柴胡、薄荷、瓜蔞皮、枳殼調(diào)暢氣機(jī)，氣機(jī)暢則津液代謝正常，痰無(wú)所生，痰無(wú)所藏;茯苓、甘草健中焦。諸藥合用，共奏扶正祛邪、調(diào)暢臟腑氣機(jī)之效，達(dá)到邪去正安的目的。

2.3 肺脾氣虛、痰濕內(nèi)生阻肺型

病因多為脾胃虧虛，水液運(yùn)化失常，上阻于肺，肺失宣降而致病。臨床表現(xiàn)為咳嗽，喘促，氣緊，痰多宜咯出，上腹脹，納差，舌暗，苔白，脈滑數(shù)。傅老以健脾補(bǔ)肺、化痰止咳為治則，方用加味四君二陳湯，藥物組成:黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草 6 g，陳皮10 g，法半夏10 g，干姜6 g，細(xì)辛 6 g，五味子 6 g，知母 10 g，川貝母 10 g，天冬 10 g，麥冬10 g，紫菀10 g。方中四君子湯補(bǔ)益脾肺，脾肺健則痰無(wú)所生;二陳湯燥濕化痰;干姜味辛，溫肺化痰;天冬、麥冬、知母、川貝母滋陰潤(rùn)肺化痰。諸藥合用，使脾肺得補(bǔ)、痰濕得化、咳痰喘得消。

2.4 腎陰陽(yáng)虛型

傅老認(rèn)為，咳嗽雖屬肺所主，其標(biāo)在肺，然其本在腎。腎主納氣，腎虛則不納氣，故該型當(dāng)以喘促、氣緊為主癥。因腎具“水火”屬性，故臨床可分為陰虛、陽(yáng)虛兩種情況。

2.4.1 腎陰虛咳喘型

病因多為久咳不已，由肺及腎，耗傷腎陰。臨床表現(xiàn)為喘促氣緊，咳嗽，痰多、色黃、易咯吐，舌紅、少津，脈細(xì)數(shù)。傅老認(rèn)為，此乃下焦陰虛氣熱，津液不升，火煎熬津液而為痰，阻塞肺部發(fā)為咳嗽、喘促氣緊。方用加味豬苓湯，藥物組成:豬苓10 g，澤瀉10 g，茯苓 10 g，阿膠10 g，滑石10 g，百合10 g，麥冬10 g，川貝母9 g，五味子 10 g，牡丹皮 10 g，海蛤粉10 g，生地黃10 g。方中豬苓湯滋陰清熱利水，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，使水氣去、邪熱清;百合、麥冬、川貝母、五味子、牡丹皮、海蛤粉、生地黃滋補(bǔ)肺腎之陰，可達(dá)到治本的目的。諸藥合用，滋腎利水化痰，痰去則肺腎之陰得補(bǔ)，咳嗽自平。

痰去咳平，當(dāng)固本以防復(fù)發(fā)。此時(shí)傅老以補(bǔ)腎納氣平喘為治則，方用麥味地黃湯加蛤蚧粉，藥物組成:麥冬 10 g，五味子6 g，阿膠 10 g，胡桃 10 g，熟地黃 10 g，棗皮10 g，山藥10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，蛤蚧6 g。全方以地黃湯為主，補(bǔ)腎陰，瀉腎之濁氣;伍以胡桃、蛤蚧補(bǔ)腎陽(yáng)平喘;佐以麥冬、五味子、阿膠補(bǔ)肺潤(rùn)肺。肺腎得補(bǔ)，根本得固。

2.4.2 腎陽(yáng)虛咳喘型

病因多為久咳，由肺及腎，傷及腎陽(yáng)。臨床表現(xiàn)多為喘促氣緊，動(dòng)則尤甚，痰多、稀薄、易咯出，可伴有畏寒怕冷、腰膝冷痛，重者可見(jiàn)下肢水腫，舌淡，脈沉。傅老認(rèn)為，這是由于腎陽(yáng)虛導(dǎo)致蒸化無(wú)權(quán)，津液不能正常運(yùn)化，停聚為飲邪，飲邪犯肺發(fā)為咳嗽。方用加減真武湯，藥物組成:附子10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，干姜 10 g，細(xì)辛 10 g，五味子 10 g。全方溫陽(yáng)助陽(yáng)，化氣行水，溫肺化痰，標(biāo)本兼治，故病情得愈。

咳喘向愈后，傅老認(rèn)為本病未收全功，還需繼續(xù)溫腎以補(bǔ)命門(mén)之火，火旺則五臟六腑均得到溫煦，水液代謝才會(huì)正常，痰飲得消。續(xù)用加味桂附八味丸，藥物組成:熟地黃24 g，棗皮10 g，山藥 10 g，茯苓10 g，牡丹皮 10 g，澤瀉 10 g，肉桂 3 g，制附片 12 g，沉香3 g，補(bǔ)骨脂10 g，磁石30 g，五味子6 g。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎陽(yáng)、納氣平喘之效。

2.5 腎虛不納氣咳喘型

病因多為久咳，由肺及腎，腎虛不能制水。臨床表現(xiàn)為咳嗽，咯痰不明顯，但動(dòng)則喘氣，張口抬肩，呼多吸少，舌暗，苔少，脈細(xì)數(shù)。傅老認(rèn)為，腎為氣之根，腎虛不納氣則肺的肅降功能不能完成，因此發(fā)為喘促。方用薯蕷納氣丸，藥物組成:熟地黃24 g，山藥 10 g，白芍 10 g，柏子仁 10 g，枸杞子 10 g，棗皮10 g，代赭石10 g，蘇子10 g，甘草6 g。全方共奏補(bǔ)腎溫肺納氣之效。

2.6 腎虛沖氣上干咳喘型

該證型臨床亦多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為久咳，咯吐大量白痰，痰易咯出，舌淡，苔白，脈滑數(shù)。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)方·(五)治痰飲方》中提出“痰之標(biāo)在胃，痰之本原在于腎”，由此創(chuàng)造了著名的理痰湯，藥物組成:芡實(shí)30 g，半夏10 g，黑芝麻10 g，柏子仁10 g，化橘紅10 g，白芍10 g，茯苓10 g。傅老常用此方治療腎虛沖氣上干型慢性咳喘病，效果顯著。方中半夏為君藥，以降沖胃之逆;重用芡實(shí)，以收斂沖氣，更收斂腎氣，而增其閉藏之力，腎之氣化治，痰之本原清矣;芝麻、柏子仁潤(rùn)半夏之燥，兼能助芡實(shí)補(bǔ)腎;芍藥、茯苓既可滋陰以利小便，又可淡滲以利小便;用陳皮非借其化痰之力，實(shí)借其行氣之力，佐半夏以降逆氣，并以行芡實(shí)、芝麻、柏子仁之滯膩。

2.7 心腎陽(yáng)虛、水飲停肺型

傅老臨證時(shí)根據(jù)患者輕重情況，將本型分為輕、重兩種情況。

2.7.1輕型

以心陽(yáng)虛為主，胸陽(yáng)不振，不能助心將血液運(yùn)行全身，血留滯與肺之水飲，阻礙肺氣而為咳嗽。臨床表現(xiàn)為咳嗽，咯吐少許白痰，胸悶，動(dòng)則心慌心累、氣促，雙下肢水腫，舌淡暗，苔白，脈沉弱。治宜溫陽(yáng)瀉肺利水。方用變制心氣飲，藥物組成:蘇子10 g，法半夏 10 g，茯苓 10 g，木通 10 g，桂枝 10 g，檳榔10 g，鱉甲 10 g，枳殼 10 g，桑白皮 10 g，甘草 6 g，吳茱萸 3 g。

2.7.2重型

由心陽(yáng)波及腎陽(yáng)，心腎陽(yáng)虛，全身水液代謝失常，水液潴留明顯。治宜溫陽(yáng)利水化飲。方用真武湯合五苓散，藥物組成:制附子12 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，生姜6 g。

3 小結(jié)

傅老認(rèn)為，肺脹、哮證、喘證、肺癆、肺痿等雖為不同疾患，但均有咳、痰、喘的表現(xiàn)，其病機(jī)不外乎咳、痰、虛、瘀，治療當(dāng)遵從“異病同治”的原則，非為它法。傅老臨證50載，治療的肺部疾患頗多，療效均佳，而以上只是他治療肺部疾患的冰山一角，處方看起來(lái)平淡無(wú)奇，但實(shí)為傅老治療慢性咳喘病的心得經(jīng)驗(yàn)所在。傅老指出，臨床只要辨證準(zhǔn)確，方證對(duì)應(yīng)用之，無(wú)不效若桴鼓。