公孫婷 修奇志

重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院（重慶 400030）

朱正剛教授治療股骨頭缺血性壞死臨床處置經(jīng)驗

公孫婷 修奇志

重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院（重慶 400030）

股骨頭缺血性壞死 朱正剛 經(jīng)驗

名老中醫(yī)朱正剛先生是全國第4批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院教授、碩士導師。朱先生從事臨床骨傷、骨病的研究治療工作五十余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗，尤其擅長用傳統(tǒng)中醫(yī)治療各種骨傷科疾病，如骨壞死、骨不愈合、急慢性骨髓炎、各型頸椎病、椎間盤突出癥、風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、退行性骨關節(jié)病等多種骨傷疑難病的診治。他在治療股骨頭缺血性壞死方面更是獨具特色。作為國家選派的老中醫(yī)學術思想繼承人，筆者有幸跟師學藝，受益頗多?，F(xiàn)將導師在治療股骨頭缺血性壞死病例的中醫(yī)處置理論、思想及臨床經(jīng)驗和處置方法簡要整理如下，供大家探討、研究。

1 股骨頭缺血性壞死發(fā)病人群特點

股骨頭缺血性壞死，為常見的骨關節(jié)病之一，是指各種原因引起的股骨頭的血液循環(huán)障礙，產(chǎn)生股骨頭缺血壞死的一類疾病。近年來該病發(fā)病率及致殘率呈上升趨勢。易發(fā)人群有長期應用糖皮質(zhì)激素者，長期大量飲酒者，有過髖部外傷史者，患有風濕性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕等）者，以及潛水、飛行人員、肥胖癥、高血壓、糖尿病、動脈硬化、痛風、需接受放療、燒傷后、血紅蛋白病患者等，都是發(fā)生股骨頭缺血性壞死的高危人群。尤其是飲酒和濫用激素類藥物占到了目前非創(chuàng)傷類股骨頭壞死甚至是全部股骨頭壞死發(fā)病原因的50%以上。

2 股骨頭缺血性壞死病因病機

中醫(yī)認為股骨頭缺血性壞死由以下原因造成：（1）外傷所致。由外力作用于髖關節(jié)局部，輕者皮肉受損，嚴重者出現(xiàn)骨斷筋傷，骨內(nèi)外血脈損傷，股骨頭失去正常濡養(yǎng)，離經(jīng)之血不能消散，形成瘀血，經(jīng)脈受阻使局部氣滯血瘀而致股骨頭缺血壞死。（2）六淫侵襲。六淫中以風寒、濕邪最易侵襲人體，風寒濕邪侵襲人體經(jīng)絡，滯留髖部關節(jié)致氣血凝滯不通，失其溫煦，骨失養(yǎng)、筋脈攣縮，屈伸不利，而成股骨頭缺血壞死。（3）邪毒外襲。外來邪毒侵襲人體，如應用大量激素，輻射病減壓病等，經(jīng)絡受阻，氣血運行紊亂，不能正常濡養(yǎng)筋骨，出現(xiàn)骨壞死。（4）先天不足。先天之本在于腎，腎主骨生髓。先天不足，肝腎虧損，股骨頭骨骺發(fā)育不良或髖臼發(fā)育不良，髓關節(jié)先天脫位，均可導致股骨頭壞死。（5）七情所傷。七情為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，七情大過，情志郁結，臟腑功能失調(diào)，導致氣機失降，出入失調(diào)久之導致肝腎虧損，不利筋骨，使筋弛骨軟。（6）因過食肥甘厚味，長期酗酒，損傷脾胃，運化失職，濕熱痰飲內(nèi)生，阻塞經(jīng)脈，礙血運行，血行不暢，骨失其養(yǎng)而發(fā)病。

中醫(yī)認為與股骨頭壞死病變關系最為密切的為肝、脾、腎三臟。腎為先天之本，主骨生髓，腎健則髓充，髓滿則骨堅。反之，則髓枯骨萎，失去應有的再生能力。肝主筋藏血，與腎同源，兩臟榮衰與共，若肝臟受累，藏血失司，則不能正常調(diào)節(jié)血量，“心主血，肝藏之，人動則運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟”。若血液藏運不周，營養(yǎng)不濟，即可造成缺血性股骨頭壞死。脾胃為后天之本，萬物生化之源，使脾健胃和，則五谷腐熟，化氣化血，以行營衛(wèi)，若脾胃失健運，生化氣血無源，則筋骨肌肉皆無氣以生。

3 股骨頭缺血性壞死常見臨床表現(xiàn)

股骨頭壞死的3大主要癥狀是髖關節(jié)（單側或雙側）疼痛、活動受限、跛行。（1）疼痛。早期可沒有任何癥狀，其最先出現(xiàn)的癥狀是髖關節(jié)或膝關節(jié)疼痛，疼痛可為持續(xù)性或間歇性，疼痛的性質(zhì)在早期多不嚴重，但逐漸加重，也可受到外傷后突然加重。（2）活動受限。早期患者髖關節(jié)活動正?；蜉p微喪失，表現(xiàn)為某一方向的活動障礙，特別是內(nèi)旋活動受限。晚期由于關節(jié)囊肥厚攣縮，髖關節(jié)各方向活動均嚴重受限，出現(xiàn)髖關節(jié)僵直。（3）跛行。病變早期由于股骨頭內(nèi)壓增高，可有間歇性跛行，休息后好轉(zhuǎn)；病變晚期由于股骨頭塌陷、骨性關節(jié)炎及髖關節(jié)半脫位等，可有持續(xù)性跛行。（4）體征。股骨大轉(zhuǎn)子叩擊痛，局部深壓痛，內(nèi)收肌止點壓痛明顯。早期由于髖關節(jié)疼痛出現(xiàn)托馬斯征、“4”字實驗陽性。晚期由于股骨頭塌陷，髖關節(jié)脫位可出現(xiàn)單髖負重實驗及Allis征陽性。（5）輔助檢查X線及CT檢查在早期對診斷無明顯幫助，中后期可見股骨頭改變。MRI檢查對股骨頭壞死的敏感性和準確性極高，是早期診斷最可靠的方法。

4 朱正剛教授對該病的治療方法

通過長期臨床經(jīng)驗積累，針對非創(chuàng)傷類股骨頭缺血性壞死，朱教授總結了一套行之有效的治療方法：中藥內(nèi)服、局部針灸、推拿，結合功能鍛煉（要求患者減少負重行走，最大限度減少股骨頭負荷，在非負重狀態(tài)下進行功能鍛煉）。內(nèi)治與外治相結合，改善局部缺血狀況，促進壞死股骨頭的修復，達到緩解疼痛，改善功能，減慢壞死進程的目的。

4.1 中藥內(nèi)服 朱教授依據(jù)“結者散之，留者攻之”、“損其有余補其不足”和“散寒、除濕、活血、祛瘀、生新”等中醫(yī)理論，自擬活血化瘀、補腎壯骨的基本治則，立股骨頭壞死方，藥用牛膝、杜仲、土茯苓、薏苡仁、血藤、隔山撬、枸杞、當歸、黃芪、威靈仙、魚腥草、甲珠粉。方中杜仲、牛膝、隔山撬強筋骨、補肝腎，枸杞滋補肝腎，土茯苓、薏苡仁通利關節(jié)、利水消腫引水濕從下焦而出，威靈仙性猛善走，通行十二經(jīng)脈，舒筋通絡止痛，血藤舒筋活絡，穿山甲破血逐瘀，黃芪、當歸補氣活血，土茯苓、薏苡仁兼健脾，甘草調(diào)和諸藥。共呈健脾化濕，活血化瘀、強筋壯骨功效。早期疼痛明顯者加制川烏、制草烏，增強止痛效果。

4.2 針灸推拿外治 針刺選穴在患側尋找壓痛點及圓形或條索狀陽性反應點為主穴，配合雙側的腎俞、患側的秩邊、環(huán)跳、承扶、居髎、關元、髀關、血海、足三里、陽陵泉以上穴位每日交替選用，針刺得氣后配合電針治療儀連續(xù)波刺激，同時將TDP照射患處，每次20min。在完成針灸治療后即進行推拿治療，先用拿揉法拿揉患髖前后及下肢肌肉，繼用點按法單指和疊指點按相關穴位，在點按每1個穴位結束時，用分筋彈撥法適當用力彈撥肌肉、肌腱，最后用牽拉法，醫(yī)者雙手緊握患肢踝關節(jié)，用力牽拉患肢，然后盡量屈膝屈髖，旋轉(zhuǎn)髖關節(jié)，最后用散法放松結束手法。在治療時要順其自然，用力由輕到重，切忌用力過重而加重損傷。

4.3 功能鍛煉 （1）臥位伸屈法：患者仰臥位，患側肢體伸直抬高（盡量超過60°），然后屈髖屈膝使下肢盡量靠近腹部，繼而伸直患肢放低接近床面，此為一組動作，在運動中患肢要離開床面連續(xù)運動，可根據(jù)患者的自身情況多次重復以上動作。（2）臥位分合法：患者仰臥雙下肢屈髖屈膝并攏，雙足踩于床面，逐步分開雙膝向兩側下壓，雙足盡力不分開，到最大角度時適時維持幾秒，然后并攏雙膝，可重復練習。

5 病案舉例

患者羅某，男性，38歲，工人，因出現(xiàn)右髖部疼痛不適5個月于2010年4月初診，疼痛呈進行性加重，下蹲動作受限，輕微跛行。攝X片未查見異常，MRI檢查提示：雙側股骨頭早期缺血性壞死，以右側較重。用朱氏綜合治療方案處置1月余，疼痛癥狀消失，行走活動恢復正常。

6 討 論

股骨頭缺血性壞死是因股骨頭靜脈瘀滯，引起血流動力學，組織學、代謝與生化學的異常改變，發(fā)生骨內(nèi)高壓導致骨微循環(huán)障礙，使髓內(nèi)血流量減少，骨髓組織缺氧水腫，因組織水腫又進一步增高骨內(nèi)壓，形成惡性循環(huán)，引起股骨頭進行性缺血缺氧，再加上動脈血管痙攣，灌注不足，股骨頭缺血狀況得不到改善，最終導致股骨頭無菌性缺血性壞死。中藥治療則以健脾化濕，活血化瘀、強筋壯骨，通絡止痛為原則，降低股骨頭內(nèi)壓，使靜脈回流得以改善，髓內(nèi)瘀血消減，促進股骨頭血管再生，糾正缺血狀態(tài)。針灸具有改善組織血液循環(huán)，消除炎性介質(zhì)、組織水腫，抑制傷害性信息的傳導，緩解肌肉痙攣的作用，針灸還能起到鎮(zhèn)痛作用。而推拿的目的在于松解粘連、促進血運、改善功能、減輕疼痛、疏通筋絡。由于髖關節(jié)損傷后，局部氣血不充，筋失所養(yǎng)，關節(jié)不利，酸痛麻木，肢體廢用，必然導致某種程度的肌肉萎縮，功能鍛煉能使血行通暢，化瘀生新，舒筋活絡，筋絡得到濡養(yǎng)，關節(jié)功能得到改善，減輕或防治肌肉萎縮，促進髖關節(jié)功能恢復，對早期及部分中期患者的治療有很大幫助。朱正剛教授的綜合療法突出了中醫(yī)特色，強調(diào)局部與整體相結合，內(nèi)治與外治相結合，使用專病專方，因此能獲得良好的臨床效果.

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