王海旭 宋來君 孫紅衛(wèi) 郭付有 宋振宇

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤術(shù)中對面神經(jīng)的保護意義

王海旭 宋來君△孫紅衛(wèi) 郭付有 宋振宇

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450052

目的探討術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤術(shù)中對面神經(jīng)的保護意義,并對解剖保留的面神經(jīng)的功能進行評價。方法53例聽神經(jīng)瘤患者在手術(shù)時均采用英國Ox ford-instrumen公司生產(chǎn)的神經(jīng)電生理監(jiān)測儀進行術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測。全部采用經(jīng)枕下乙狀竇后入路,顯微鏡下手術(shù)切除腫瘤,腫瘤切除后對面神經(jīng)進行功能評價。結(jié)果面神經(jīng)解剖保留率90.5%,6個月后功能保留率為84.9%。結(jié)論術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測在聽神經(jīng)瘤術(shù)中有助于確定面神經(jīng)的位置,提高面神經(jīng)的解剖及功能保留率。

聽神經(jīng)瘤;面神經(jīng);神經(jīng)電生理監(jiān)測

隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展,器械的改進,手術(shù)目的已經(jīng)從僅僅切除腫瘤延長生存時間,發(fā)展到提高術(shù)后患者的生存質(zhì)量。面神經(jīng)在聽神經(jīng)瘤手術(shù)中極易受損傷,嚴重時引起角膜潰瘍等嚴重并發(fā)癥。所以手術(shù)保留面神經(jīng)對患者術(shù)后生存質(zhì)量的提高有著重要的意義。我們自2008-01～2010-04共診治聽神經(jīng)瘤病人53例,術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測,對提高面神經(jīng)的保護起到良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病人共53例.男25例,女28例;年齡21～70歲,平均43歲;病程4個～5 a。

1.2 影像學檢查 53例患者均行M RI檢查。腫瘤大小不一,形狀不同,直徑＜2 cm 2例,＞2～4 cm 25例,＞4 cm 26例。其中實性39例,囊性變14例。

1.3 臨床癥狀 感音性耳聾、耳鳴45例,面部麻木、痛覺減退及角膜反射減退,面肌抽搐、面癱26例,對側(cè)肢體輕癱及錐體束征13例,共濟失調(diào),行走不穩(wěn)9例,吞咽困難、進食嗆咳、聲音嘶啞、同側(cè)咽反射減退或消失7例。

1.4 分級標準 術(shù)前面神經(jīng)按H ouse-Brackmann標準分級：Ⅰ級45例,Ⅱ級 6例,Ⅲ級 1例,Ⅳ級1例,Ⅴ級與Ⅵ均無。

1.5 手術(shù)及術(shù)中監(jiān)測方法 所有患者均采用靜脈全麻,為防止肌松藥影響電生理監(jiān)測,自切皮至腫瘤全切前均不使用肌松藥。使用ox ford-instrumen公司產(chǎn)的神經(jīng)電生理監(jiān)測儀監(jiān)測,電極放置于術(shù)側(cè)的眼輪匝肌、口輪匝肌及上唇方肌;三叉神經(jīng)運動支的監(jiān)測：電極置于咀嚼肌。觀察并記錄肌電圖,進行實時監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測情況確定面神經(jīng)的位置。采用枕下乙狀竇后入路,先分離腫瘤包膜,再囊內(nèi)分塊切除腫瘤,待減壓充分后再剝離腫瘤包膜。磨開內(nèi)聽道后壁切除內(nèi)聽道腫瘤。剝離腫瘤包膜時應(yīng)注意保護IX、X、XI顱神經(jīng)和小腦前下動脈及小腦后下動脈的分支。分離與腫瘤粘連的面神經(jīng)及三叉神經(jīng)時,采用銳性分離,盡量減少對腫瘤及神經(jīng)的牽拉。術(shù)中及時定位及保護面神經(jīng),并記錄面神經(jīng)位置。術(shù)后面神經(jīng)解剖保留情況：面神經(jīng)解剖保留48例(90.5%),未能保留5例(9.5%)。

2 結(jié)果

腫瘤全切49例(92.4%),次全切4例(7.6%),無死亡及后組顱神經(jīng)損傷病例。面神經(jīng)功能保留情況：Ⅰ級～Ⅱ級為面神經(jīng)功能保留理想。術(shù)后10 d于病房及6個月門診復查,對面神經(jīng)功能根據(jù)House-Brackmann分級評估。本組患者全部隨訪,術(shù)后10 d,Ⅰ級 4例,Ⅱ級 17例,Ⅲ級 21例,Ⅳ級3例,Ⅴ級2例,Ⅵ級 6例。Ⅰ級+Ⅱ級共占39.6%。術(shù)后6個月：Ⅰ級25例,Ⅱ級20例,Ⅲ級 2例,Ⅳ級2例,Ⅴ級1例,Ⅵ級3例。Ⅰ級+Ⅱ級共占84.9%。

3 討論

聽神經(jīng)瘤是神經(jīng)外科常見的良性腫瘤,占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%,占橋小腦角區(qū)腫瘤的75%～95%[1]。手術(shù)全切腫瘤可達臨床治愈。隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展,術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測的應(yīng)用,當今聽神經(jīng)瘤手術(shù)已能夠在盡量保護面神經(jīng)的基礎(chǔ)上達到腫瘤全切。

影響手術(shù)效果的因素：腫瘤大小、質(zhì)地、血供豐富與否、面神經(jīng)位置、是否囊性變、生長方向、與周圍組織粘連程度等。其中腫瘤的大小與手術(shù)效果有直接的關(guān)系[2]。

Samm i和Matthies[3]認為在操作時牽拉神經(jīng)-腫瘤束時時間不能太長,應(yīng)間斷夾持,以保護其功能。術(shù)中有效的面神經(jīng)電生理監(jiān)測,描繪出面神經(jīng)的走行,可以有效的起到保護面神經(jīng)的作用[4-5]

我們術(shù)中應(yīng)用電生理監(jiān)測,首先應(yīng)正確放置電極,避免麻醉監(jiān)測導線與電生理監(jiān)測導線相互糾結(jié),術(shù)中避免電極松脫、位置變動,防止干擾。當顯露腫瘤后,一般首先用6～8V電刺激強度刺激腫瘤包膜,如果沒有反應(yīng),則可以基本排除面神經(jīng);如果有反應(yīng),則改用3～5V的刺激強度,進一步定出面神經(jīng)的大致位置,最后用1～2V的刺激強度描繪出面神經(jīng)的走行。

術(shù)中持續(xù)面神經(jīng)監(jiān)測,如果牽拉或電凝刺激面神經(jīng),則監(jiān)測儀揚聲器會發(fā)出報警聲,提示面神經(jīng)就在附近,再使用刺激電極,仔細分辨面神經(jīng)與周圍組織;保護面神經(jīng)。在未使用神經(jīng)電生理監(jiān)護儀時,因面神經(jīng)經(jīng)常被腫瘤擠壓變薄呈薄片狀,顏色蒼白,和腫瘤包膜成一體。加之面神經(jīng)多位于腫瘤腹側(cè),位置隱蔽,誤傷率高,解剖保留欠理想,尤其是大型聽神經(jīng)瘤時,損傷機率更高。術(shù)中電生理監(jiān)測可以有效的發(fā)現(xiàn)與腫瘤包膜及周圍組織粘連緊密的面神經(jīng),給予有效的保護。作者在術(shù)中盡量減少牽拉腫瘤的力度與次數(shù),分離腫瘤與面神經(jīng)時,盡量使用銳性分離,在面神經(jīng)周圍,盡量減少使用電凝的次數(shù),使用合適功率,同時滴注生理鹽水以減少熱灼不良反應(yīng);盡量保護面神經(jīng)周圍的血管,保證血液供應(yīng)。Yamakam i等[6]利用術(shù)中面神經(jīng)功能監(jiān)測切除大型聽神經(jīng)瘤,解剖保留率達92%,面神經(jīng)功能I～Ⅱ級的占84%,我們的手術(shù)結(jié)果與之相似。

總之,術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測有助于確定面神經(jīng)的位置,可以明顯提高面神經(jīng)的保留率,減少致殘率,提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,應(yīng)該在聽神經(jīng)瘤術(shù)中常規(guī)使用。

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Significance of the facial nervemonitoring for the facial nerve protected during acoustic neuroma operation

Wang Haixu,Song Laijun,Sun Hongw ei,eta l.Departmentof Neurosurgery,the First A f f iliated of Zhengzhou University,Zhengzhou450052,China

Ob jective To study the significance of the facial nerve monitoring during acoustic neuroma operation.Meanwhile,the facialnerve preservation viamonitoring during operation for acoustic neuroma was assessed.MethodsIntraoperativemonitoring with the equipmentmade by Ox ford-instrumen was used in all cases.Retrosigmoid app roach w as used in p resent series,too.All the cases were operated by the samemethod.ResultsThe percentof the facial nerve p reserved anatomically w as 90.5%.The percentof the function of facialnerve was 84.9%after 6months.ConclusionIntraoperativemonitoring is usefu l for describing the location of the facial nerve,the anatom ical and func tion preservation rate of facial nerveare remarkab ly elevated.

Acoustic neuromas;Facialnerve;Intra-operation

R739.4

A

1673-5110(2011)07-0020-02

△通訊作者：宋來君,博士導師,教授

(收稿2011-02-10)