孫麗麗

（白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，吉林 白城 137000）

不可逆性面癱是臨床常見(jiàn)而嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷性疾病，是面神經(jīng)發(fā)生不可逆性損壞的結(jié)果，傳統(tǒng)治療方法采用自體同源組織進(jìn)行神經(jīng)移植，其效果常不能令人滿意。原因是移植神經(jīng)生活在“骨骼化”的術(shù)腔，血運(yùn)較差，組織修復(fù)及抗感染能力低下，不能為移植神經(jīng)再生神經(jīng)纖維提供良好的生長(zhǎng)環(huán)境。尋找?guī)а艿僖浦泊驳难芯?，盡管在一定程度上增加了手術(shù)難度，但血供良好的移植床，有利于移植神經(jīng)的存活和靶組織的再支配。我們自2003年至2010年，采用顳肌筋膜瓣包繞游離的耳大神經(jīng)行神經(jīng)移植術(shù)治療不可逆性面癱，臨床隨訪證明，效果滿意。報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例資料和面癱程度

不可逆性面癱30例，①耳源性面癱9例，其中男性4例，女性5例，病程為2～18個(gè)月；②外傷性面癱21例，其中男性19例，女性2例，病程為2周～2個(gè)月。面癱程度按House-Brackmann（HB）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，耳源性面癱Ⅳ級(jí)4例，Ⅴ級(jí)5例，外傷性面癱21例均為Ⅵ級(jí)。

1.1.2 面神經(jīng)病變定位

所有病例Schirmer流淚試驗(yàn)正常。患側(cè)味覺(jué)試驗(yàn)為舌前2/3味覺(jué)減退或消失，病側(cè)鐙骨肌反射未引出，純音測(cè)聽(tīng)為中、重度感音神經(jīng)性耳聾或混合性耳聾。

1.1.3 電生理檢查

面神經(jīng)電圖測(cè)試，30例面神經(jīng)變性百分?jǐn)?shù)為90%～100%。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 移植前，將面神經(jīng)暴露至完全正常的范圍，切除兩斷端瘢痕組織或神經(jīng)瘤，抽取靜脈血1ml（自然沉淀備用）。

1.2.2 移植耳大神經(jīng)：在外耳道口向下做一假想垂線，再自乳突尖到下頜角做一直線，兩線交點(diǎn)下方、胸鎖乳突肌上方即可找到耳大神經(jīng)。絲線測(cè)量面神經(jīng)缺失長(zhǎng)度，取耳大神經(jīng)長(zhǎng)度應(yīng)稍長(zhǎng)于缺失段長(zhǎng)度，在顯微鏡下除去其周?chē)慕Y(jié)締組織，僅留下神經(jīng)鞘，清除面神經(jīng)鞘外的肉芽、纖維組織以及病變的骨質(zhì)、血塊等，近心端與遠(yuǎn)心端做標(biāo)記，用生理鹽水紗布包裹備用。

1.2.3 神經(jīng)吻合：將存留面神經(jīng)兩斷端剝除外膜0.5cm后，切成45°斜面，將取下的耳大神經(jīng)顛倒180°后，同樣切成斜面，神經(jīng)軸呈直線連接，顯微鏡下檢查吻合口對(duì)合滿意，耳源性面癱遠(yuǎn)心端束間縫合1針，點(diǎn)1滴備用血漿固定，以顳肌筋膜瓣包繞。外傷性面癱斷面密切束間對(duì)合，用10/0無(wú)損傷縫線于神經(jīng)束膜縫合1－2針，備用血漿固定。

1.2.4 顳肌筋膜瓣形成：取帶蒂顳肌筋膜，刮薄、壓平，將游離光滑面貼敷、包繞兩端吻合口及整段移植神經(jīng)。

1.2.5 注意事項(xiàng)

①在顯微鏡下操作，術(shù)中避免用吸引器直接對(duì)著神經(jīng)進(jìn)行吸引，更不能以鉗、鑷進(jìn)行鉗夾。②神經(jīng)吻合時(shí)注意：a.神經(jīng)斷端需切齊，不要擠壓。b.神經(jīng)鞘膜不能內(nèi)卷，應(yīng)翻出對(duì)齊，再進(jìn)行吻合。c.神經(jīng)斷端吻合時(shí)，只縫隙合神經(jīng)鞘膜。③術(shù)后10～14d取出耳內(nèi)碘紡紗條，術(shù)腔若有血塊殘留，任其自行脫落，勿用器械夾取，以免損傷神經(jīng)。④術(shù)腔若有少量肉芽生長(zhǎng)，使用抑制過(guò)生藥物，切忌揩擦、刮除或用腐蝕劑燒灼，以免損傷暴露的神經(jīng)，術(shù)腔忌用磺胺粉，以免影響神經(jīng)再生。⑤術(shù)后面部按摩及理療可促進(jìn)功能恢復(fù)，防止面肌萎縮和纖維化。

2 結(jié) 果

9例耳源性面癱術(shù)后2周～4個(gè)月干耳，4～6個(gè)月見(jiàn)口角運(yùn)動(dòng)，6～8個(gè)月可用力閉目，11～14個(gè)月見(jiàn)額肌運(yùn)動(dòng)。臨床隨訪1～4年，面神經(jīng)功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)。21例外傷性面癱術(shù)后4～6個(gè)月可見(jiàn)口角及鼻翼運(yùn)動(dòng)，9～13個(gè)月可用力閉目，12～15個(gè)月略見(jiàn)額肌運(yùn)動(dòng)。隨訪1～4年，面神經(jīng)功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

3 討 論

3.1 進(jìn)行面神經(jīng)移植在具體操作時(shí)，應(yīng)遵循以下原則：①無(wú)論是外傷造成的面神經(jīng)的直接缺損，還是感染引起的面神經(jīng)變性、壞死以及因腫瘤侵犯而行面神經(jīng)切除所造成的缺損，均可行神經(jīng)移植術(shù)，面神經(jīng)損害部位在顱內(nèi)段者，不主張做神經(jīng)移植。②面神經(jīng)缺損過(guò)長(zhǎng)，不適合做面神經(jīng)改道吻合者。③面神經(jīng)缺失＞2.0～2.5cm，則行神經(jīng)移植術(shù)。

3.2 對(duì)移植神經(jīng)的要求

移植神經(jīng)要求直徑與面神經(jīng)斷端一致或接近一致，該神經(jīng)切除后，對(duì)局部功能無(wú)嚴(yán)重影響。臨床上通常選用耳大神經(jīng)，其依據(jù)：①耳大神經(jīng)解剖部位表淺，解剖簡(jiǎn)單，神經(jīng)切除后，對(duì)局部感覺(jué)影響不大。②耳大神經(jīng)直徑與面神經(jīng)相近。③取耳大神經(jīng)在同一術(shù)野操作。

3.3 神經(jīng)移植初期無(wú)血供，后期移植神經(jīng)滋養(yǎng)血管生成，血供恢復(fù)早與快是移植神經(jīng)存活決定因素。血供豐富的移植床能顯著提高快速軸漿運(yùn)輸?shù)乃俣?，利于水分和各種生長(zhǎng)因子的逆向擴(kuò)散及生物活性的維持，提高神經(jīng)纖維再生的速度 。以往的神經(jīng)移植術(shù)僅于術(shù)腔表面鋪蓋筋膜，移植神經(jīng)生長(zhǎng)在 “骨骼化”的術(shù)腔，血運(yùn)較差，抗感染能力低下，容易發(fā)生結(jié)締組織增生和移植神經(jīng)變性壞死。顳肌筋膜瓣包裹耳大神經(jīng)，相當(dāng)于在其表面增加一層有充足血運(yùn)的外衣，保證移植神經(jīng)有充足血供的生長(zhǎng)環(huán)境，防止移植神經(jīng)或再生神經(jīng)干中心性或階段性壞死。該術(shù)式雖然可以增加血運(yùn)和防止感染，但增加手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)修補(bǔ)神經(jīng)也有過(guò)久暴露和過(guò)多刺激的不良影響。但較比10年前行耳大神經(jīng)移植治療面神經(jīng)缺損引起的不可逆性面癱有明顯進(jìn)步。神經(jīng)纖維再生的機(jī)制主要有“向神經(jīng)性學(xué)說(shuō)”和“神經(jīng)接觸引導(dǎo)學(xué)說(shuō)”，前者認(rèn)為近心端神經(jīng)纖維總是選擇性地再生進(jìn)入同源性神經(jīng)的遠(yuǎn)心端，后者認(rèn)為是通過(guò)相同密度和排列方向的神經(jīng)接觸引導(dǎo)得以再生。這為移植神經(jīng)行神經(jīng)束膜縫合修復(fù)神經(jīng)缺損提供了理論依據(jù)。神經(jīng)具有定向再生能力，神經(jīng)束膜縫合時(shí)在兩個(gè)斷端將神經(jīng)外膜先剝除再將裸露神經(jīng)切成斜面，既增加神經(jīng)束的吻合數(shù)量，又防止神經(jīng)外膜的堆積；同時(shí)顳肌筋膜瓣包繞移植神經(jīng)和吻合口形成管筒，有防止移植神經(jīng)扭曲變形并起支持和固定作用。既保證引導(dǎo)縱向?qū)а苄纬珊蜕窠?jīng)軸索再生，又促進(jìn)神經(jīng)束接觸引導(dǎo)再生。另外將移植的耳大神經(jīng)首尾兩端顛倒180°與面神經(jīng)吻合，可以防止橫斷面分支新生的軸突逸失，均有利于移植神經(jīng)再生與修復(fù)[1,2]。

[1] 黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.

[2] 姜泗長(zhǎng),顧瑞,王正敏.-耳科學(xué)[M]. 2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002.