杜 娟

（河南省安陽鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院，河南 安陽 455004）

吞咽障礙是腦卒中后遺患者的常見問題，如不及時處理，可引起吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等[1]。22%～65%的住院腦卒中患者存在不同程度的吞咽障礙，患者常發(fā)生呼吸道感染、營養(yǎng)缺乏和水電解質(zhì)平衡紊亂等，嚴(yán)重影響疾病的預(yù)后，因此應(yīng)充分重視腦卒中后吞咽困難的護(hù)理。我科對50例腦卒中后遺吞咽障礙的患者進(jìn)行系統(tǒng)的飲食護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年10月至2010年10月我科收治有不同程度吞咽功能障礙的患者50例，其中男41例，女9例，腦梗死38例，腦出血12例，年齡56～84（68.5±4.6）歲。

1.2 觀察與評估

認(rèn)真觀察患者一般情況如：意識狀態(tài)，精神狀態(tài)、認(rèn)知能力、呼吸功能、語言功能、體位的控制能力等。評估吞咽障礙的程度：病人能否從口進(jìn)食，進(jìn)食需要的時間、每口及每次進(jìn)食的量和種類、咳嗽能力，飲水時有無嗆咳，以及家屬的照護(hù)能力，選擇合適的進(jìn)食方式，保證飲食安全。輕中度的患者盡早行攝食—吞咽功能訓(xùn)練，經(jīng)口進(jìn)食，重度患者給予留置胃管行鼻飼。

2 喂飼護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

根據(jù)患者受教育的程度、性格、情緒變化等心理因素進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免任何不良刺激和傷害患者自尊的言行，鼓勵患者克服困難，擺脫對照顧者的依賴心理，增強(qiáng)自信心，能積極主動配合飲食護(hù)理。

2.2 吞咽訓(xùn)練

根據(jù)吞咽障礙部位對吞咽功能各方面進(jìn)行訓(xùn)練。包括：咽冷刺激；觸覺刺激及吸允訓(xùn)練；聲門上訓(xùn)練；面部肌肉訓(xùn)練；以增強(qiáng)其協(xié)調(diào)能力，訓(xùn)練以患者不感疲勞為度，循序漸進(jìn)。

2.3 攝食訓(xùn)練

經(jīng)過吞咽訓(xùn)練以后，進(jìn)行攝食訓(xùn)練。為患者選擇合適的進(jìn)食體位，能減少食物反流與誤吸的發(fā)生。取坐位的患者頸部稍前屈，取半臥位的患者，進(jìn)食時將頭偏向麻痹側(cè)，可提高對食團(tuán)的推動力。如有食物滯留口內(nèi)鼓勵患者用舌的運動將食物后送以利吞咽。食物的形態(tài)根據(jù)吞咽障礙的程度和階段，本著先易后難的原則選擇。

2.4 飲食環(huán)境管理

為患者提供安靜、整潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境，有利于患者集中精神進(jìn)餐。協(xié)助患者做好進(jìn)餐前的準(zhǔn)備，如排便、洗手、漱口，取合適的體位。進(jìn)餐時不要講話、關(guān)閉電視機(jī)，收音機(jī)，停止護(hù)理活動等避免分散注意力，影響順利吞咽。

2.5 食物的選擇

選擇軟飯、半流、糊狀或胨狀的黏稠食物，水茶等稀薄液體最容易導(dǎo)致誤吸。容易吞咽的食物特征是密度均一，有適當(dāng)黏性，不易松散且爽滑，通過咽及食道時容易變形，不在黏膜上殘留[2]。

2.6 進(jìn)食的協(xié)助

在進(jìn)食過程中，適當(dāng)給患者喝一點白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管[3]。如果用杯子飲水，杯中的水至少保留半杯，患者低頭飲水的體位會增加誤吸的危險。喂食時給患者提供足夠的時間要細(xì)心和耐心，勿催促患者，以利充分咀嚼。

3 鼻飼的護(hù)理

3.1 留置鼻飼護(hù)理

為了預(yù)防食物反流，置管時應(yīng)增加胃管插入長度[4]。一般要比常規(guī)長度增加7～10cm，使最末側(cè)孔能進(jìn)入胃內(nèi)，防止注入的食物反流。

3.2 改變鼻飼時體位

借重力作用防止食物反流，如鼻飼前后根據(jù)患者病情搖高床頭（≥30°）、采取辦坐臥位或坐位。

3.3 分次灌飼法

用注射器分次灌注，每次灌注前應(yīng)先檢查胃管是否在胃內(nèi)，確定無誤后，方可灌食。鼻飼時盡量抬高床頭，使之成30°～60°角。病情允許的情況下，可采用半臥位，頭偏向健側(cè)，防止反流誤吸[5]。

3.4 更換胃管

拔管時為防止液體滴入氣管，用止血鉗夾緊胃管開口端，拔至咽喉處時快速拔出。胃管留置時間可根據(jù)患者的個體差異適當(dāng)延長，一般每1個月更換一次。胃酸長期腐蝕胃管，可使胃管變硬，有損傷胃黏膜的危險。

3.5 口腔護(hù)理

加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時清除口腔、咽部分泌物，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，每天用清水清潔鼻腔，進(jìn)餐前后，睡前，晨起選擇適合的溶液漱進(jìn)行口腔護(hù)理或漱口水漱口。

3.6 誤吸的預(yù)防

備好吸引裝置，采取預(yù)防措施，減少誤吸的發(fā)生，如患者嗆咳誤吸或嘔吐，立即取頭側(cè)位及時清理口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。每日做頸部的被動或主動運動，防止頸部后傾，肌肉攣縮所致的吞咽不利；咳嗽訓(xùn)練，努力建立排出氣管異物的各種防御反射[6]。

3.7 健康宣教

向患者及陪護(hù)人員講解如何選擇食物，每次進(jìn)食量，進(jìn)食速度，進(jìn)食的體位、以及發(fā)生誤吸時的一般急救知識。

4 結(jié) 果

50例腦卒中后遺吞咽障礙患者經(jīng)系統(tǒng)規(guī)律的飲食護(hù)理，吞咽功能均得到不同程度的改善，無一例出現(xiàn)脫水、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎、腹瀉、口腔感染等并發(fā)癥，護(hù)理效果滿意。

5 討 論

吞咽障礙是腦卒中患者的常見后遺癥狀，胃腸道內(nèi)營養(yǎng)的供給是人類固有的消化吸收利用營養(yǎng)的最佳途徑。尤其在疾病狀態(tài)下，盡早采取胃腸內(nèi)營養(yǎng)，對恢復(fù)和維持胃腸道功能有益.重視飲食護(hù)理，正確評估患者病情，選擇鼻飼、喂食等不同形式的胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持，盡早行康復(fù)訓(xùn)練。如攝食-吞咽功能訓(xùn)練；咳嗽排痰、加強(qiáng)肌力訓(xùn)練；上肢進(jìn)食功能訓(xùn)練等。選擇使用合適的餐具和輔助工具，注意食物的調(diào)配、凡是與攝食有關(guān)的細(xì)節(jié)均應(yīng)考慮在內(nèi)，最大限度的恢復(fù)或提高患者的吞咽功能，改善身體的營養(yǎng)狀況，增加進(jìn)食的安全，避免危險因素，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 孫偉平.115例急性腦卒中患者標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估[J].中國康復(fù)理論與實踐雜志,2006,12(4):282-284.

[2] 南登昆.康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:178-179.

[3] 楊錦媚,潘惠珍,李桂萍,等.腦卒中吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(6):465.

[4] 侯學(xué)榮.腦卒中患者誤吸的原因分析及干預(yù)措施[J].中國中醫(yī)急癥,2006,15(7):800-801.

[5] 梁海燕,許克虹.鼻飼病人發(fā)生誤吸的原因及預(yù)防措施探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2006,3(27):3.

[6] 楊錦媚,潘惠珍,李桂萍,等.腦卒中吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(6):465.