常 克

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成 都 610072)

1 少陰尿血之謂

少陰含手足二經(jīng)，統(tǒng)于心、腎兩臟。凡臟腑之病，經(jīng)脈之傷，營(yíng)血外泄于脈外，與尿同行，古每以溲血、溺血名之。先秦古籍中之“溺”，漢后多書為“尿”，二者形異而音、義皆同。張仲景《傷寒雜病論》則“溺”、“尿”并用，今則概書為“尿”，尿中帶血，故稱“尿血”也。因出少陰，故言少陰之尿血耳。

夫脈者，血之府也，行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)，不可不通，更不可缺損。故《靈樞·決氣》以“壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈”而定其義。脈者，管道也，約束營(yíng)血于腔內(nèi)，循而行之，周而復(fù)始焉。脈絡(luò)完整無(wú)損，即能“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休，五十而復(fù)大會(huì)，陰陽(yáng)相貫，如環(huán)無(wú)端”(《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》)。反之“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”(《靈樞·百病始生》)。后血者，古指便血，而尿血也當(dāng)屬之也。

2 復(fù)脈輩方之釋

復(fù)脈輩源于張仲景炙甘草湯。因其治“傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸”而彰之，知為通心陽(yáng)、調(diào)營(yíng)衛(wèi)、復(fù)脈律而創(chuàng)意。吳鞠通深明其理，引入下焦溫病，減參桂姜棗之溫，加白芍收三陰之陰，遂成加減復(fù)脈湯，再遞入生牡蠣、生鱉甲、生龜板而易名一二三加減復(fù)脈湯合稱復(fù)輩也。溫病后期，熱邪深入，或傷君主之營(yíng)陰，或克癸水之腎液，營(yíng)傷則內(nèi)虛不司留戀而汗泄，陰傷陽(yáng)無(wú)所制而火動(dòng)，既可見(jiàn)心中震震，舌強(qiáng)神昏，心中憺憺大動(dòng)，心中痛;亦可見(jiàn)口燥咽干，神倦欲眠，耳聾、舌赤苔老;更可見(jiàn)手指蠕動(dòng)、瘛疭欲脫、舌干齒黑等心肝腎陰傷之象，觀察不可謂不細(xì)，描述不可謂不精，但吳鞠通及前賢均未言及熱傷少陰之陰絡(luò)而致尿血也。尿血一癥，古人皆以眼見(jiàn)為憑，殊不知現(xiàn)今之血尿，肉眼之見(jiàn)誠(chéng)然可診，鏡下(實(shí)驗(yàn)室)之血亦足為據(jù)。當(dāng)代之醫(yī)既不能以當(dāng)代之條件苛求古人，又不可墨守前人之視野而固步自封。故吾輩不能未見(jiàn)古人之墨寶，而妄言不可治也。“有者求之，無(wú)者求之”，望驗(yàn)相參，病證結(jié)合，審因求癥，掘隱匿而彰浮顯，啟幽微而展洞明。臨證細(xì)酌，可知可辨，后之視今，亦猶今之視昔也。

3 少陰尿血之因

尿血者，血證之類也。血不循經(jīng)而越其道，熱之所作，脈之所殃。李用粹《證治匯補(bǔ)》以“溺血未有不本于熱者”之論揭其病因病理，示其尿血之本質(zhì)所在。然尿血之病有虛有實(shí)，何謂復(fù)脈輩所治之少陰尿血者，虛證耳。蓋傷寒之邪由三陽(yáng)經(jīng)傳少陰而熱化，或溫?zé)岵⌒皬纳辖固幦胂陆股訇巶幎馃?，均可致脈絡(luò)損傷，營(yíng)血外滲，與尿相參，從膀胱而出，而病尿血也。心與腎，一陽(yáng)一陰，一手一足，同屬少陰，其脈傷，其血溢。張仲景《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚》有“熱在下焦者，則尿血”及《傷寒論》311條“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也”皆言其足少陰腎也?！吨T病源候論·血病諸候》曰:“心主于血，與小腸合。若心家有熱，結(jié)于小腸，故小便血也?！眲t言其手少陰心也。心主血脈，其臟有熱，傷其所主，血溢脈外，是其正理。若謂心包代心受邪，或定要傳其相合之腑方能尿血，言不盡理，又何立法治之焉?故《醫(yī)學(xué)正傳·血癥》直言:“凡諸見(jiàn)血癥，皆是陽(yáng)盛陰虛，君相二火亢甚，煎迫其血而出諸竅也，悉宜四物湯加知母、黃柏補(bǔ)陰降火之劑為主治?！泵餮陨訇幮哪I受邪，陰傷陽(yáng)亢傷其陰絡(luò)而致尿血也。本文謹(jǐn)取其義而易其方，與復(fù)脈輩而收效良:復(fù)心腎耗傷之陰，滅君相浮游之火，修血脈受損之壁，復(fù)營(yíng)血循經(jīng)之舊。

溫?zé)岵≈畟髯儯匀~天士衛(wèi)氣營(yíng)血之蓋世理論為其徑。但究其血絡(luò)受損的主要原因，當(dāng)歸咎于熱入營(yíng)分血分，煎熬營(yíng)血，營(yíng)分受熱，損傷脈絡(luò)，營(yíng)血外泄，即呈“耗血?jiǎng)友敝螅渲巍爸表殯鲅⒀?，此邪入血分極期熾熱治療之大法也，具有斑消血涼之勢(shì)。其極期后隨著病情之進(jìn)展，心血不斷耗傷，腎液逐漸涸竭，受傷之血脈難以復(fù)原，營(yíng)血?jiǎng)t緩緩?fù)鉂B則無(wú)由停止。故余有“斑疹易消，尿血難止”之臨床管見(jiàn)。葉天士提出“救陰不在血，而在津與汗”，當(dāng)為此時(shí)治法之要，復(fù)脈輩組方，義即最為合拍。救陰者，救心也，救腎也，救脈也。葉氏所云“不在血”，即救陰時(shí)不投補(bǔ)血之藥，凡醫(yī)者皆不易犯忌也。陰傷養(yǎng)陰，血虛補(bǔ)血，但津傷易復(fù)，血難速生，盡人皆知，又何須當(dāng)作經(jīng)典而告之，或許是作掩詞矣，故葉旨在強(qiáng)調(diào)“津與汗”，即養(yǎng)陰生津?yàn)橐?或?yàn)槊魇竞笕藴夭『难獎(jiǎng)友?，心血不足，脈絡(luò)受損，營(yíng)血外滲之血證病者，不必治其血，急當(dāng)復(fù)其陰之奧秘也。陰傷救急，重在“津與汗”，非僅充液生津一途，常須斂汗止汗并進(jìn)。汗為心之液，營(yíng)之陰，津血同源，止汗則津澀，津生則脈復(fù)，遂能使?fàn)I陰心血不再外漏耳。若只顧生而忽其止，則生者寡而失者眾，生不償失也。今以復(fù)脈輩生、止并行，俾心腎之陰得復(fù)，營(yíng)氣充盈，心脈得養(yǎng)，進(jìn)而生脈復(fù)脈，約束營(yíng)血，令無(wú)所避，血液循經(jīng)，出血自止也。

4 少陰血脈之損

人之生于地而不病者，得力于氣血通、精氣行。經(jīng)氣流通，人即安和，氣血通暢則邪不能久留，邪不久留則百病不生矣。然氣血之行又賴之于經(jīng)脈堅(jiān)，營(yíng)血盈，行之有道，五臟得養(yǎng)，血脈得盈。故《素問(wèn)·五臟別論》言:“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉?！辈卣?，藏精氣，血?dú)?，營(yíng)陰也，經(jīng)言滿而不能實(shí)?！敖?jīng)脈為始，營(yíng)其所行，知其度量，內(nèi)次五臟，外別六腑，……所以能決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)”(《素問(wèn)·經(jīng)脈》)。經(jīng)脈強(qiáng)健，外可御六邪疫毒之侮，內(nèi)可抗血分熱熾或陰虛陽(yáng)亢之損，而不令其精微營(yíng)血之外泄也。脈者，心之所主。心血旺盛，營(yíng)陰充足，血脈得養(yǎng)，則堅(jiān)實(shí)如盾，雖有大熱苛毒，弗之能害。但也不可不知溫?zé)峋昧b，其陰內(nèi)耗，其熱可內(nèi)蝕于管壁，而變證百出矣。腎者，少陰也，冬脈也。主蟄，封藏之本，受五臟六腑之精而藏之。藏精者，同時(shí)亦可藏邪也，其病則有別于清·喻嘉言“溫病三綱鼎立”之說(shuō)。俞氏言既冬傷于寒，又冬不藏精，其不藏精而藏邪。本云既藏精也藏邪，所藏之邪既可是寒邪，也可是溫邪也。故《溫?zé)岱暝础酚小皽匦皟?nèi)伏少陰”、“伏溫由少陰而發(fā)”之論。邪在少陰，何以久居?腎之藏精，沃土也;內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，寒溫適度，溫床之是也，伏邪于內(nèi)，如居密室，待時(shí)乘勢(shì)而發(fā)矣。反之，易患溫病或溫病病久不已者，少陰常駐邪留熱也。病變纏綿、內(nèi)耗、突發(fā)是其特性。蓋邪伏少陰，熱灼水枯，爍傷絡(luò)脈，血滲膀胱，尿中混血而久不消也;或熱隨少陰經(jīng)脈上循于咽，咽中痛，喉痹作，虛火上浮也;臨床更有溫?zé)嶂埃瑥难识?，始而咽痛，隨現(xiàn)尿血。此乃熱邪循經(jīng)下行，直達(dá)少陰，誘發(fā)少陰火動(dòng)，膀胱絡(luò)損，血隨尿出，兩熱相乘也。

5 復(fù)脈輩修復(fù)少陰血脈之治

無(wú)論心傷與腎傷，統(tǒng)言少陰傷;不論營(yíng)傷與血傷均屬陰類之傷;不管新感之津耗，還是伏熱之液耗，皆致陰虛而火亢;或?yàn)榻?jīng)損或?yàn)榻j(luò)損，同為壅遏營(yíng)氣之脈損。審證求因，治病求本，增填耗損之陰精，消除過(guò)亢之邪火，修復(fù)受傷之脈絡(luò)，阻止?fàn)I氣之外泄，所謂“補(bǔ)不足，損有余”是其義也。病機(jī)在此，遣方無(wú)須他求:《溫病條辨》病傳下焦前10余條，均論復(fù)脈輩之證治，言簡(jiǎn)意賅，范我馳驅(qū)。言心、言腎、言肝;言少(陰)、言厥(陰);言急、言緩;言閉、言脫;言因、言果;論筋、論腦;論汗、論便;論厥、論痛;論咽、論耳;論齒、論舌、論脈;言之不可謂不博，論之不可謂不淵，但大千世界，萬(wàn)變臨床，能攬之而盡乎?無(wú)人能盡言之，無(wú)書能盡列之，無(wú)方能盡及之。本文論及之尿血證治即是如此，若舍證查找古人治尿血之方而投之，直似“南轅北轍”背道而馳也。

然尿血一病，臨床見(jiàn)廣，西醫(yī)圖治，棘手無(wú)良。中醫(yī)辨證，優(yōu)勢(shì)尤彰。小薊飲子，千年名方，清心涼血，早期之治。肉眼易消，隱血難愈。知柏地黃，腎虛尚可，心虛難復(fù)。心腎陰虛，復(fù)脈論治，復(fù)其津液，建其血脈，壅遏營(yíng)氣，止其尿血，是謂正治。方中生地、麥冬養(yǎng)心腎之陰，增脈中之液，清營(yíng)中之熱;白芍?jǐn)繝I(yíng)中之陰、炙甘草補(bǔ)營(yíng)中之氣，以達(dá)調(diào)和營(yíng)氣、血不外泄之效;阿膠陰柔膠斂之品，止血生血，既能補(bǔ)血脈之壁，塞絡(luò)脈之漏，又能填補(bǔ)陰血之虧;牡蠣、鱉甲、龜板咸寒入腎，育陰潛陽(yáng)，制虛火之上浮，阻相火之外發(fā);常加五味子、五倍子，刺猬皮固澀止遺，斂汗斂血以救心救腎。諸藥合用既可益化源之薪，又可增營(yíng)中之液，更可修血脈之損，阻遏營(yíng)氣，令無(wú)所泄，共奏增陰增液、清熱清火、生津生脈、止汗止血之效。不云一味之“見(jiàn)紅用黑(炭)，見(jiàn)血止血”，而入“見(jiàn)痰休治痰，見(jiàn)血休止血”非對(duì)癥治療之境。

[1]四大經(jīng)典光盤.國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技教育司.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)音像出版社，2004.

[2]四大經(jīng)典必讀.國(guó)家中醫(yī)藥管理局科技教育司.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005.