鄧新生

（河北省涿州市醫(yī)院普外科，河北 涿州 072750）

腹膜炎患者剖腹探查術(shù)后腹壁切口裂開的發(fā)生率約為3%[1]。切口裂開經(jīng)常伴有術(shù)后第1周傷口處血清血液滲出。裂開程度從皮膚表面破潰而深層腱膜肌肉完好無(wú)損，到切口完全破裂并有內(nèi)臟暴露，也就是腹部破裂?；謴?fù)皮膚覆蓋特別重要，可以避免干燥導(dǎo)致糞瘺形成或腸道的醫(yī)源性創(chuàng)傷。筆者通過應(yīng)用一種動(dòng)員局部皮瓣分期關(guān)閉切口的方法治療感染切口裂開，簡(jiǎn)單有效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

自2006年4月至2010年9月共選用病歷41例。這些患者的平均年齡為39歲（22～65歲）。這些患者在2006年4月至2010年9月的53個(gè)月內(nèi)接受治療，并均隨訪4個(gè)月。22例患者有胃潰瘍穿孔腹膜炎。1例患者有結(jié)核性回腸穿孔腹膜炎，3例患者有回腸穿孔腹膜炎，13例患者有十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎。2例乙狀結(jié)腸穿孔腹膜炎。男女比例26∶15?；颊咴谛g(shù)后平均5d（4～7d）期間發(fā)生切口破裂。由于局部感染導(dǎo)致流膿，或者是由于患者全身狀態(tài)很差，因此切口無(wú)法立刻關(guān)閉（因需急診全層關(guān)閉切口，腹膜破裂，腸袢脫出腹膜腔者除外）。所有患者都采取相似方法處理，沒有患者再次發(fā)生切口裂開。所有患者都形成了切口疝，在以后時(shí)間接受處理（通常為3個(gè)月后）。沒有長(zhǎng)期并發(fā)癥。

2 討 論

2.1 術(shù)后切口裂開的原因可能有全身性因素，例如營(yíng)養(yǎng)不良、肺部疾病、糖尿病、使用類固醇、放化療后，或局部因素如切口感染、血腫或血清腫。區(qū)域因素如腸水腫、腹膨脹、出血和創(chuàng)傷，也可能導(dǎo)致腹部破裂。不完善的手術(shù)技巧和急診剖腹術(shù)也與切口破裂危險(xiǎn)升高有關(guān)?；謴?fù)腹壁完整性是這種狀況的重要治療目標(biāo)，并且只有在消除導(dǎo)致破裂的基礎(chǔ)疾病并同時(shí)建立一個(gè)支持傷口愈合的環(huán)境后，才可能取得成功。

2.2 以往非手術(shù)治療包括：癥狀和體征提示感染，引流出膿性分泌物時(shí)，一般均需敞開、引流、換藥治療[2]433-435。清除失敗的縫合線，因每克組織內(nèi)的致病菌超過10萬(wàn)個(gè)，即可引起感染，而縫線處每克組織僅需100個(gè)細(xì)菌即可引起感染[3]。防止損傷下面腸道和引起瘺管；定期進(jìn)行切口包扎換藥。這樣可以使切口二期愈合。將直接切口縫合推遲到患者適合麻醉和感染已經(jīng)消退，可以保證更好的美容。急診手術(shù)出口包括在3周內(nèi)用間斷保留縫線重新縫合切口。采用1號(hào)不可吸收單絲粗線從創(chuàng)緣（＞3cm）開始以寬大咬面進(jìn)行大面積創(chuàng)面縫合。每次縫針都要使用支撐裝置，以防止縫線切進(jìn)皮膚?；颊呖赡懿〉姆浅?yán)重，有膿毒癥或器官衰竭，特別是老年人，并且可能需要在重癥監(jiān)護(hù)病房接受治療。

2.3 本文介紹的這項(xiàng)技術(shù)有很多優(yōu)勢(shì)。首先，出現(xiàn)切口裂開的患者全身?xiàng)l件很差，所以不太適合全身麻醉。其次，由于這些患者對(duì)局部麻醉的最大耐受量較小，分期關(guān)閉提供了一個(gè)使用更少麻醉量的機(jī)會(huì)。第三，分期關(guān)閉避免了對(duì)暴露的腸道有害的波紋狀引流。這項(xiàng)技術(shù)適用于那些腹膜腔完整的肌肉筋膜層裂開的患者。

2.4 結(jié) 論

通過分期動(dòng)員切口局部皮瓣閉合術(shù)后全部裂開切口的方法似乎是一種簡(jiǎn)單而有效的方法，特別是在資源不足的醫(yī)院。他提供了一個(gè)在沒有波紋狀引流情況下盡早關(guān)閉切口的機(jī)會(huì)，從而減少了瘺管形成的可能性。這些患者往往處于很高危險(xiǎn)狀態(tài)而不適合全身麻醉。由于這些患者發(fā)生局部麻醉劑中毒反應(yīng)的閾值很低，因此，分期關(guān)閉也提供了一種使用低劑量局部麻醉劑的機(jī)會(huì)。

[1]王榮泉,魯葆春.抗生素腹腔一次性灌注預(yù)防手術(shù)后感染[J].中華普通外科雜志,1999,14(5):387.

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)(上冊(cè))[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:26-27.

[3]林治瑾.臨床外科學(xué)(上冊(cè))[M].天津:科學(xué)技術(shù)出版社,1994:17-18.