徐興明 趙張平 陳世沛 滕 紅 周 煒 謝 英

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院放射科，四川 攀枝花 617000）

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。病因主要是宮縮乏力、胎盤殘留和低位產(chǎn)道損傷以及凝血功能障礙等[1]。產(chǎn)后大出血的治療原則是迅速止血，糾正失血性休克和控制感染。介入栓塞治療是治療產(chǎn)后大出血的有效治療手段之一，合理應(yīng)用三維旋轉(zhuǎn)數(shù)字血管造影技術(shù)能夠快速指導(dǎo)插管，縮短手術(shù)時(shí)間，攀枝花市中心醫(yī)院放射科在2002年開展介入治療產(chǎn)后大出血，2008年開始術(shù)中采用三維旋轉(zhuǎn)數(shù)字血管造影技術(shù)，取得滿意效果現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

自2002年至2010年攀枝花市中心醫(yī)院放射科通過(guò)血管介入治療方式對(duì)35例臨床止血效果不理想的產(chǎn)后大出血患者進(jìn)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，手術(shù)患者年齡最大者37歲，最小者20歲，平均年齡約26歲，2008年以前的20例使用萬(wàn)東CGO-3000和飛利浦Clinix-MP Plus采用常規(guī)DSA采集方式，分別尋找選擇左、右兩側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行明膠海綿顆粒（2×2×2mm）及條（2×2×15mm）進(jìn)行栓塞；即先將導(dǎo)管插至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影確定左側(cè)子宮動(dòng)脈位置，再用導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)子宮動(dòng)脈，造影確認(rèn)以后推入栓塞物并造影。栓塞材料以明膠海綿為主，因其廉價(jià)、易取、且數(shù)周后開始吸收，栓塞動(dòng)脈可以復(fù)通[2]。反復(fù)多次，確認(rèn)左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞成功后，將導(dǎo)管退至腹主動(dòng)脈成袢，然后往外拉導(dǎo)管并旋轉(zhuǎn)使導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈以同樣的方法栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈；2008年使用GE innova-2100平板DSA，采用將導(dǎo)管插至腹主動(dòng)脈下端，進(jìn)行三維旋轉(zhuǎn)采集造影，通過(guò)三維圖像指導(dǎo)及自動(dòng)記憶位置跟蹤選擇左、右兩側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行同樣方法的明膠海綿栓塞；在操作臺(tái)上選擇3D模式，對(duì)好位置，即正位將小骨盆放在視野中間，側(cè)位時(shí)，調(diào)整位置時(shí)要注意對(duì)好正位后對(duì)側(cè)位時(shí)，檢查床只能上下移動(dòng)而不能左右及頭足移動(dòng)，要將導(dǎo)管頭包在視野內(nèi)，確保C臂旋轉(zhuǎn)路徑上無(wú)障礙物，預(yù)選測(cè)試C臂運(yùn)行軌跡；高壓注射器選擇壓力300PSI，速率4mL/s，總量24mL，調(diào)至注射準(zhǔn)備，確認(rèn)后按下曝光開關(guān)不松手直至曝光結(jié)束，“C”臂停止運(yùn)動(dòng)，這樣即可得到一組三維旋轉(zhuǎn)造影圖像，工作站可以自動(dòng)將采集到的圖像處理形成三維圖像，也可通過(guò)手動(dòng)按自己的需要進(jìn)行加工，然后拖動(dòng)鼠標(biāo)旋轉(zhuǎn)三維圖像，當(dāng)旋轉(zhuǎn)至左側(cè)子宮動(dòng)脈開口清楚顯示時(shí)，在顯示器上可以看到此時(shí)“C”臂的旋轉(zhuǎn)方向和角度。將導(dǎo)管頭超選至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，然后將“C”臂旋轉(zhuǎn)至左側(cè)子宮動(dòng)脈開口顯示良好的角度做“路徑”圖，將導(dǎo)絲沿路徑圖所示方向引入左側(cè)子宮動(dòng)脈，將導(dǎo)管跟入，造影證實(shí)無(wú)誤后即可栓塞；左側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞好后將導(dǎo)管退至右側(cè)髂總動(dòng)脈，再將“C”臂旋轉(zhuǎn)至完全暴露右側(cè)髂內(nèi)、外動(dòng)脈分叉的角度，將導(dǎo)管頭朝向內(nèi)側(cè)緩慢退導(dǎo)管很快就能進(jìn)入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，然后按照栓塞左側(cè)子宮動(dòng)脈的步驟操作即可。栓塞完成后拔管，止血，包扎，送回病房。

2 結(jié) 果

35例患者栓塞70根血管，全部止血成功，但是采用常規(guī)DSA采集方式的20例患者共130次DSA采集，手術(shù)平均操作時(shí)間約為2.5h，射線時(shí)間約為70min；而采用3D旋轉(zhuǎn)采集方法的15例患者共75次DSA采集，手術(shù)平均操作時(shí)間約為2h，射線時(shí)間約為40min。術(shù)中合理應(yīng)用三維數(shù)字血管造影可疑縮短手術(shù)時(shí)間，降低醫(yī)患人員的輻射劑量。

3 討 論

產(chǎn)后出血病例大部分可通過(guò)保守治療方法獲得成功止血，對(duì)少數(shù)難治性產(chǎn)后出血保守治療無(wú)效者，傳統(tǒng)方法是采取子宮切除或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。但是產(chǎn)后出血患者多為20～40歲婦女，手術(shù)切除意味著子宮的永久喪失，而子宮不僅僅是一個(gè)生育器官，還具有很重要的內(nèi)分泌功能，卵巢血供50%～70%來(lái)源于子宮動(dòng)脈卵巢支，切除子宮勢(shì)必影響卵巢的內(nèi)分泌功能，影響婦女的身心健康[3]。隨著放射介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，采用通過(guò)介入插管栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈的辦法既達(dá)到止血的目的，也可以保住患者子宮。但是常規(guī)DSA采集方式治療時(shí)，因?yàn)槭瞧矫娌杉?，所以插管時(shí)不能準(zhǔn)確顯示靶血管開口，而存在一定的盲目性，花大量的時(shí)間尋找靶血管，相應(yīng)的就會(huì)使患者及手術(shù)操作者更多的接受射線的照射；而在手術(shù)中采用3D旋轉(zhuǎn)采集+常規(guī)DSA采集方式者，可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)角度清楚顯示靶血管開口，加上“路徑圖”的使用，調(diào)整引導(dǎo)導(dǎo)絲方向可以很快將導(dǎo)管插入靶血管，而明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間及射線照射時(shí)間。綜上述，采用3D旋轉(zhuǎn)采集+常規(guī)DSA采集方式較僅采用常規(guī)DSA采集方式在治療產(chǎn)后大出血可以明顯縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少患者及手術(shù)操著者射線照射時(shí)間，我們認(rèn)為在產(chǎn)后大出血介入介入治療中采用3D旋轉(zhuǎn)采集+常規(guī)DSA采集方式更加人性化、科學(xué)化，確保手術(shù)快速、有效完成并降低術(shù)中輻射劑量。

[1]趙張平,陳世沛,滕紅,等.超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后大出血的臨床應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué),2009,21(9):1554-1557.

[2]舒細(xì)芬,左勇.產(chǎn)后出血介入治療19例分析[J].中華全科醫(yī)師雜志,2008,7(1):52-53.

[3]石敏.介入治療產(chǎn)后大出血22例回顧性分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(2):117.