翁 冰 謝顯金 陳春美

（1 福建省沙縣醫(yī)院，福建 沙縣 365500；2 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院，福建 福州 350001）

高血壓腦出血是常見病、多發(fā)病，而且其致殘率、病死率均高，尤其是血腫破入腦室出現(xiàn)腦室內(nèi)出血，病死率高極高[1]。近年來隨著外科手術(shù)治療的廣泛采用與技術(shù)的不斷改進，該病的致殘率、病死率已明顯下降。我院自1999年1月至2010年1月采用雙額骨微創(chuàng)鉆孔穿刺置管尿激酶灌洗外引流外手術(shù)治療高血壓腦室內(nèi)出血患者19例，療效顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共19例，年齡49～76歲，平均年齡57.6歲；男性11例，女性8例。入院時19例血壓在160～280/95～150mmHg，其中15例均有多年的高血壓病史，4例發(fā)病前均未曾經(jīng)查血壓。

1.2 手術(shù)前意識狀況分級

Ⅰ級（清醒或嗜睡）2例，Ⅱ級（嗜睡或朦朧）2例，Ⅲ級（淺昏迷）8例，Ⅳ級（昏迷）4例，Ⅴ級（深昏迷）3例。

1.3 CT診斷資料

全部患者一院就行頭顱CT檢查，同時排除顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形或煙霧病等。原發(fā)出血部位：基底節(jié)區(qū)破入腦室內(nèi)8例，丘腦出血破入腦室 7例，小腦出血破入腦室1例，腦干出血破入腦室1例，單純腦室內(nèi)積血2例；合并腦室系統(tǒng)急性擴張6例；雙側(cè)側(cè)腦室10例，側(cè)腦室和三腦室5例，全腦室出血4例。

1.4 治療方法

本組19例患者入院后完善病例資料和檢查并即予以甘露醇、速尿脫水及控制血壓、保持呼吸道通暢等對癥治療，備皮，消毒，并根據(jù)頭顱CT參考定位，局部麻醉或是氣管插管全麻成功后行雙側(cè)額骨顱骨鉆孔，沿著側(cè)腦室額角穿刺方向插入直徑為12～14號多孔硅膠管，插入深度6～8cm，可見緩慢放出血性腦脊液，外接無菌引瓶置于枕旁，硅膠管另一端接有三通開關(guān)的滅菌引流袋，引流管高度平行腦室外引流。術(shù)后觀察12h并經(jīng)頭CT復查未發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)再出血，即經(jīng)引流管注入2萬～3萬U尿激酶并用5mL生理鹽水稀釋，夾管2～4h，開放引流管待自然流出，每日隔一次。

手術(shù)24h后于開始行腰椎穿刺，緩慢放出血性腦脊液后，每次量約10～20mL，然后再給予等量生理鹽水緩慢置入，可以根據(jù)腦脊液性質(zhì)、顏色和壓力決定每日或二日1次穿刺。

治療過程密切關(guān)注患者神志、瞳孔和肢體活動等臨床表現(xiàn)，配合脫水、控制血壓、營養(yǎng)神經(jīng)以及防治并發(fā)癥等處理，頭顱CT動態(tài)掃描。頭顱CT提示腦室系統(tǒng)通暢，腦室內(nèi)血腫消失，而且腦脊液清亮透明，可給予夾閉引流管24h后觀察患者無不良反應，或是復查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)無明顯變大，可進行拔管；夾管過程中出現(xiàn)病情變化應立即開放引流管并進行及時處理，本組夾管24h后均沒有出現(xiàn)腦室擴大的表現(xiàn)。

1.5 隨訪和療效判斷標準

本組19例，2例因急性腦疝后腦干功能衰竭分別于住院后2d和4d死亡，余17例隨訪時間均在6月以上。術(shù)后3個月按照日常生活能力（ADL）分級法進行療效判斷，ADL分級為Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶拐行走；Ⅳ級：臥床，但意識清楚；V級：植物生存狀態(tài)。

2 結(jié) 果

本組19病例，有2例分別于術(shù)后2d和4d因腦干功能衰竭死亡，病死率10.5%（17/19）。

其余17例置管尿激酶灌洗外引流時間3～8d，平均5.6d，拔管前復查頭顱CT腦室內(nèi)血腫已消失，腦室系統(tǒng)未見擴大。

17例術(shù)后3個月隨訪，其中ADL Ⅰ級為8例，Ⅱ級5例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例。

3 討 論

腦室內(nèi)出血有自發(fā)性出血和繼發(fā)性出血，高血壓性腦室內(nèi)出血是自發(fā)性腦室出血的主要原因，常繼發(fā)于腦深部血腫或腦內(nèi)巨大血腫，常常急性危重起病，由于腦內(nèi)血腫的壓迫，丘腦下部及腦干受壓損傷，血性腦脊液的刺激，急性梗阻性腦積水的發(fā)生，顱內(nèi)壓急劇升高，腦深部結(jié)構(gòu)遭受破壞等，病死率高，尤其是腦室內(nèi)鑄型出血，惡性顱高壓，病情惡化，甚至死亡[2]。因而，及時清除腦室內(nèi)的血塊，盡早降低腦室內(nèi)壓和顱內(nèi)壓，是搶救高血壓性腦室內(nèi)出血是搶救成功的關(guān)鍵。

高血壓腦室內(nèi)出血，一般需要3周時間血腫完全消失，但是多個腦室內(nèi)出血往往影響了腦脊液通路，早期出現(xiàn)腦室內(nèi)壓升高，而且，腦室內(nèi)血塊在溶解過程中產(chǎn)生炎性介質(zhì)易引起大腦皮層表面動脈及基底動脈廣泛痙攣，刺激腦室周圍的腦組織，出現(xiàn)血腫周圍的腦水腫，加重顱高壓，導致病情惡化[3]。所以單單依靠藥物治療往往很難渡過3周的血腫吸收期。目前認為，高血壓性腦室內(nèi)出血主要有開顱血腫清除、單純腦室內(nèi)置管外引流等手術(shù)方式，近年來神經(jīng)內(nèi)鏡也應用到腦室內(nèi)血腫清除手術(shù)中[4]，不同手術(shù)方式有不同適應證和并發(fā)癥。結(jié)合本組病例多個腦室內(nèi)出血，出血量大，病情危急，采用了雙側(cè)額骨微創(chuàng)鉆孔置硅膠管外引流，腦脊液循環(huán)旁路，迅速有效的解除梗阻，阻止了梗阻性腦積水發(fā)生發(fā)展變化，本組2例術(shù)前合并腦室內(nèi)壓力增高、腦室系統(tǒng)明顯擴大，局麻下快速鉆孔外引流后患者神志從昏迷即轉(zhuǎn)為清楚，頭顱CT復查腦室系統(tǒng)明顯變小。

目前臨床上最常用于溶解顱內(nèi)血腫的藥物主要是尿激酶（urokinase，UK），它是一種外源性纖溶酶原直接激活劑，無抗原性，無熱原性，毒、副作用小、纖溶特異性高和治療效果確切的藥物，其機制是能激活纖溶酶原，使后者轉(zhuǎn)為纖溶酶，纖溶酶水解纖維蛋白使血塊溶解，溶解血塊，有利于腦室內(nèi)血腫的引流，縮短引流時間，可加速解除血腫壓迫，改善微循環(huán)發(fā)揮早期清除腦室內(nèi)血腫和減低顱高壓的關(guān)鍵作用。提供有力這為早期治療腦室內(nèi)出血提供了有力的依據(jù)，將腦室外引流和尿激酶聯(lián)合使用，不僅可以降低顱內(nèi)壓，還可以有效地溶解血塊，迅速恢復腦脊液循環(huán)通路[5]。本組采用腦室外引流和尿激酶灌洗，能夠有效快速引流腦室內(nèi)血腫，本組2例均術(shù)后3天復查頭顱CT發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)血腫基本消失，最長引流時間為8d，平均引流時間5.5d，引流時間短，減少顱內(nèi)感染機會，療效顯著。

本組病例還通過腰椎穿刺術(shù)行腦脊液置換，主要是考慮到第四腦室及其流入椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血腫通過雙側(cè)側(cè)腦室額角外引流比較緩慢，經(jīng)腰穿行腦脊液置管能夠協(xié)助腦室外引流和尿激酶灌洗快速清除血塊。

本組資料顯示通過雙側(cè)額骨微創(chuàng)鉆孔外引流和尿激酶灌洗，配合腰椎穿刺置換腦脊液能夠迅速引流出血塊，具有操作簡便、方法簡單、創(chuàng)傷小、快速減低腦室內(nèi)壓力及盡早排除血塊等有特點，尤其適合在基層醫(yī)療單位開展，但在尿激酶使用時機、使用頻率、藥物濃度和保留時間以及并發(fā)癥防治均存在較大的差異，缺乏統(tǒng)一標準，有待進一步研究[6]。

[1]謝顯金,陳春美,翁冰.高血壓腦出血手術(shù)治療療效的影響因素分析[J].中國醫(yī)藥導報,2008,5(18)：193-194.

[2]Stein M,Luecke M,Preuss M,et al.Spontaneous intracerebral hemorrhage with ventricular extension and the grading of obstructive hydrocephalus： the prediction of outcome of a special life-threatening entity[J].Neurosurgery,2010,67(5)：1243-1251.

[3]Stemer A,Ouyang B,Lee VH,et al.Prevalence and risk factors for multiple simultaneous intracerebral hemorrhages[J].Cerebrovasc Dis,2010,30(3)：302-307.

[4]Hamada H,Hayashi N,Kurimoto M,et al.Neuroendoscopic removal of intraventricular hemorrhage combined with hydrocephalus.Minim Invasive[J]Neurosurg.,2008,51(6)：345-349.

[5]鄧小湘,蔣雯,王君,等.利用靜息態(tài)功能磁共振成像研究缺血性腦卒中患者康復治療后運動功能網(wǎng)絡(luò)連接的變化[J].磁共振成像,2010,1(1)： 11-14.

[6]Andrews CO,Engelhard HH.Fibrinolytic therapy in intraventricular hemorrhage[J].Ann Pharmacother,2001,35(11)：1435-1448.