章長征

（山東省新汶礦業(yè)集團(tuán)孫村煤礦醫(yī)院，山東 泰安 271219）

腎結(jié)石是尿石癥中最常見的一種疾病，其治療包括針對(duì)結(jié)石病因治療如水化療法、藥物療法，體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL），經(jīng)皮腎穿刺取石（PCNL），開放式手術(shù)，中藥治療及食餌療法等綜合措施[1]。目前在臨床上多采用體外沖擊波碎石術(shù)，經(jīng)皮腎穿刺取石和開放式手術(shù)治療，但臨床實(shí)踐表明這些方法存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和治療不徹底性，尤其是處理復(fù)雜性腎結(jié)石時(shí)，其手術(shù)難度大，且對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷性，如傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)經(jīng)常伴有許多并發(fā)癥，以導(dǎo)致患者大出血最為常見。為探討治療腎結(jié)石的最優(yōu)方法，現(xiàn)收集2005年6月至2010年5月在我院進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)的微創(chuàng)治療的128例患者的臨床資料，現(xiàn)將患者的相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者為我院2005年6月至2010年5月期間經(jīng)檢查確診為腎結(jié)石的患者，共128例，男77例，女51例；平均年齡45（22～76）歲。經(jīng)行KUB加IVP和B超檢查，其中80例患者為單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石；8例患者為雙腎結(jié)石；7例患者為手術(shù)后殘留結(jié)石；33例患者為腎鑄型或鹿角形結(jié)石。全部病例均經(jīng)X線腹部平片測量結(jié)石最大徑，腎結(jié)石長徑為1.4～2.2 cm。

1.2 治療方法

連續(xù)硬膜外麻醉，先取截石位，經(jīng)尿道逆行放置一根F5的輸尿管導(dǎo)管達(dá)腎盂，并留置備用。然后改俯臥位，腎區(qū)腹墊高。在C臂X線機(jī)監(jiān)控下，往患側(cè)輸尿管導(dǎo)管注入對(duì)比劑逆行造影，以確定最佳穿刺路徑，穿刺點(diǎn)常于11肋間腋后線至肩胛線之間區(qū)域向腎中盞穿刺，逆行注水造成人為腎積水。穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后，抽出針芯有尿液呈線狀外流，證實(shí)穿刺成功。經(jīng)穿刺針鞘引入斑馬導(dǎo)絲，緊貼穿刺針刺開皮膚切口約5mm，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張通道，從F8開始，以F2遞增，擴(kuò)張至F14～16，留置F14～16的Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。在灌注泵的沖洗下，輸尿管硬鏡通過通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，找到結(jié)石后，用氣壓彈道碎石器擊碎大的結(jié)石，利用灌注泵和經(jīng)輸尿管導(dǎo)管的逆行脈沖注水沖洗出細(xì)小碎石，較大的結(jié)石用取石鉗夾出。當(dāng)手術(shù)視野有明顯的出血時(shí)則需換用較大的套管壓迫及加大灌注水流，若仍未能滿足手術(shù)視野的要求，可考慮將手術(shù)更換為Ⅱ期手術(shù)，待患者的手術(shù)結(jié)束后可放置F5雙J管內(nèi)引流，并留置F14～16 硅膠腎造瘺管。所有患者在術(shù)后均復(fù)查X線以確定是否有殘石存在、患者是否需要進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)。若無結(jié)石殘留在患者手術(shù)后3～5d即可拔除腎造瘺管，雙J管在患者術(shù)后4周后用膀胱鏡撥出。

2 結(jié) 果

本組128例，無手術(shù)死亡，手術(shù)時(shí)間58～190 min，平均108min，術(shù)中出血40～170mL，平均120mL，均無術(shù)中輸血。對(duì)本文所觀察128例患者均進(jìn)行穿刺取石術(shù)，手術(shù)取石一次成功的患者為116例患者（90.6%），手術(shù)進(jìn)行2次或2次以上取石操作的患者有12例（9.3%）。110例患者進(jìn)行單通道取石（85.9%），18例患者進(jìn)行多通道取石操作（14.1%）。經(jīng)手術(shù)治療后所有患者在出院前均進(jìn)行X線復(fù)查，經(jīng)治療后腎盂結(jié)石全部去除，腎盞遺留結(jié)石的患者為11例。

3 討 論

早在1992年李遜等同志提出經(jīng)皮腎穿刺取石治療應(yīng)先將經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張到F14～16，再進(jìn)行二期輸尿管鏡碎石取石術(shù)，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展又提出多通道的微創(chuàng)PCNL術(shù)[2]。Lahme等相關(guān)同志也提出經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張到F15然后經(jīng)皮腎鏡取石[3]。我院從2005年開始采用微創(chuàng)治療腎結(jié)石患者共128例，與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)比較而言，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小，手術(shù)出血量少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且微創(chuàng)PCNL可在局麻條件下完成。對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)中的出血的處理是傳統(tǒng)手術(shù)常見的問題，臨床觀察顯示術(shù)中的出血量與穿刺部位的選擇、術(shù)者的操作技能、患者自身的情況及結(jié)石的情況有關(guān)。而實(shí)際臨床操作中，手術(shù)通道較大、對(duì)患者的腎皮質(zhì)損傷較為嚴(yán)重，患者的術(shù)中易出血，進(jìn)行多通道取石操作較難，腎鏡很難能夠通過腎盞頸，因此傳統(tǒng)手術(shù)的腎盞結(jié)石的清除率較低。

PCNL手術(shù)所需通道較傳統(tǒng)手術(shù)所需手術(shù)通道小，因此通道擴(kuò)張時(shí)腎內(nèi)血管撕裂的可能性較小，同時(shí)能夠顯著減少手術(shù)的出血量。此外，由于輸尿管鏡較細(xì)，所需的通道較小且輸尿管鏡的靈活度較大，能夠達(dá)到腎盂及大部分腎盞，從而能夠顯著提高結(jié)石的清除率。因此，我們認(rèn)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療腎結(jié)石是目前行之有效的好方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]王黎敏,卜蕓,趙斌.腎結(jié)石的治療進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代生,2007,45(17)：147-149.

[2]李遜,吳開俊.多通道經(jīng)皮腎穿刺取石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2008,19(8)： 469-470.

[3]Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and ealyeeal stones[J].Eur Urol,2001,40(6)：619-624.