林美娥 李麗星

（莆田學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100）

1 患者選擇及臨床資料

1.1 患者選擇

適應(yīng)證：消化胃潰瘍、早中期胃腫瘤、胃出血等。禁忌證：重要器官功能不全，難以耐受麻醉；有明顯凝血機(jī)制障礙、隔疝、急性腹膜炎，有上腹手術(shù)史，中晚期妊娠。

1.2 臨床資料

本組病例男19例，女16例，年齡43～68歲，平均55.5歲，其中消化性潰瘍2例、胃癌31例、胃出血2例，均在氣管內(nèi)全麻下實(shí)施腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后住院時(shí)間為7～8d。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

腹腔鏡輔助下全胃切除術(shù)作為一項(xiàng)新手術(shù)，尚未被廣大患者所接受。術(shù)前向患者及患者家屬耐心詳細(xì)講述此手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)師采取此種術(shù)式的可靠性及臨床開展情況，詳細(xì)說明手術(shù)過程、時(shí)間、麻醉

方法等。我們以健康教育為指導(dǎo)，采用錄像、圖片、文字等方法，介紹患者所患疾病知識(shí)，治療方法和護(hù)理要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)（與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比較），適時(shí)請(qǐng)己做手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，從而保證患者術(shù)前有一個(gè)良好的心態(tài)去迎接手術(shù)。

2.2 完善各項(xiàng)檢查，給予備皮，備血，改善全身情況，必要時(shí)輸液、輸血等。

2.3 做好術(shù)前腸通準(zhǔn)備，有幽門梗阻或胃潴留者，給予禁食或限用流質(zhì)飲食，需要時(shí)用溫鹽水洗胃或胃腸減壓。術(shù)前晚灌腸，以排空腸道的積氣積便，術(shù)前禁食12h，禁飲8h，術(shù)晨留置胃管、尿管，減少術(shù)中胃腸道、膀胱膨脹而影響手術(shù)。患者入手術(shù)室后按全麻術(shù)后護(hù)理要求準(zhǔn)備好吸痰器，吸氧裝置，心電監(jiān)護(hù)儀等。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 臥位與飲食

患者全麻未清醒者給氧氣吸入2～3L/min，去枕平臥，頭偏向一側(cè)。術(shù)后6h，生命體征平穩(wěn)后改低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少手術(shù)縫合處張力，減輕疼痛與不適。術(shù)后應(yīng)禁食，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔除胃管，腸管代胃容量較小，開始全流質(zhì)飲食時(shí)宜少量、清淡；每次飲食后需觀察患者有無腹部不適。

3.2 生命體征監(jiān)測(cè)

術(shù)后每30～60min測(cè)1次血壓、脈博、呼吸至病情穩(wěn)定。觀察患者面色、精神狀況、尿量，以早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血。

3.3 引流管護(hù)理

防止胃管腹腔引流管扭曲、堵塞、妥善固定，注意觀察引流液的量及性質(zhì)。保持尿管通暢，觀察尿液的顏色，準(zhǔn)確記錄尿量。

3.4 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

3.4.1 患者禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后需及時(shí)輸液補(bǔ)充患者所需的水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸血清清蛋白或全血，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口愈合。本組病倒切口愈合良好，無發(fā)生并發(fā)癥。

3.4.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)中放置空腸喂養(yǎng)管的患者，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體狀況，合理制定營(yíng)養(yǎng)支持方案。護(hù)理應(yīng)注意：①做好喂養(yǎng)管的護(hù)理；②控制輸入營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度和速度；③觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉和水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生。

4 并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理

4.1 出血、感染

嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸，預(yù)防肺不張和墜積性肺炎。術(shù)后早期協(xié)助患者行肢體的伸屈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成，保持各種引流管的有效功能。本組無1例發(fā)生。

4.2 吻合口瘺或殘端破裂

術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備及營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后合理應(yīng)用抗菌藥，禁食期間加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)。嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征及腹腔引流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，本組無1例發(fā)生。

4.3 消化道梗阻

患者在術(shù)后短期內(nèi)再次出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹，甚至腹痛和停止肛門排氣、排便，應(yīng)警惕消化道梗阻，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑給予對(duì)癥處理，本組無1例發(fā)生。

4.4 皮下全腫及肩背部酸痛

若術(shù)中的氣腹壓力過高，經(jīng)氣體向皮下軟組織擴(kuò)散可引起皮下氣腫。一般少量氣體可自行消失，但要注意CO2氣腹有形成高碳酸血癥的危險(xiǎn)。術(shù)后常規(guī)給氧，并注意觀察呼吸頻率，有無咳嗽、胸痛等。雙肩部酸痛多因殘留于腹腔的二氧化碳刺激神經(jīng)而引起，一般術(shù)后3～5d即可消失，無需特殊處理，本組病例無上述并發(fā)癥發(fā)生。