辨象施治與辨證論治的辯證關(guān)系

許龍泉，許 峰

(1.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)部中醫(yī)學(xué)院，吉林 延吉 133002;2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117)

四象醫(yī)學(xué)起源于《東醫(yī)壽世保元》[1]，是李濟(jì)馬(1837－1900)先生創(chuàng)立的朝鮮族民族醫(yī)藥學(xué)理論體系?！八南笕恕奔仁?種體質(zhì)和4種基本病證類型模式的綜合體，又是一種獨(dú)特的藏象概念，是四象醫(yī)學(xué)理論體系的理論核心。八綱辨證(臟腑辨證)是中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)，雖說(shuō)源于《內(nèi)經(jīng)》，完善于明清之際，卻是從《傷寒雜病論》中得到啟發(fā)而加以系統(tǒng)化的。四象醫(yī)學(xué)亦源于《內(nèi)經(jīng)》而發(fā)于《傷寒》，是對(duì)中醫(yī)五行、藏象和體質(zhì)學(xué)說(shuō)的變革和應(yīng)用。八綱概念是四象體質(zhì)的構(gòu)筑要素，八綱辨證是辨象施治的理論工具和方法論。結(jié)合整體進(jìn)行辨象施治，是提高辨象施治質(zhì)量和效果不可忽視的重要環(huán)節(jié)。在實(shí)際工作中把握住辨象施治與辨證論治的辯證關(guān)系，對(duì)于挖掘、整理、繼承和發(fā)揚(yáng)四象醫(yī)藥學(xué)理論體系，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 “四象”源于《內(nèi)經(jīng)》，“臟局”別于藏象

四象醫(yī)學(xué)之“四象”一詞起源于《周易》。《周易·系辭上傳》說(shuō):“易有太極，是生兩儀(陰陽(yáng))，兩儀生四象(太陽(yáng)、少陰、少陽(yáng)、太陰)，四象生八卦?！弊裱@一原理李氏便勾勒出四象醫(yī)學(xué)的“太極與四象”式的臟腑間關(guān)系模式?！稏|醫(yī)壽世保元》說(shuō):“五臟之心，中央之太極也，五臟之肺脾肝腎，四維之四象也。”四象醫(yī)學(xué)根據(jù)人的體質(zhì)特征，把人分為4種基本類型，即太陽(yáng)人、少陰人、少陽(yáng)人、太陰人，合稱為“四象人”。李濟(jì)馬先生說(shuō):“余生于醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)五、六千載后，因前人之述偶得四象人臟腑性理，著得一書(shū)，名曰壽世保元。原書(shū)中張仲景所論太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病、太陰病、少陰病、厥陰病多以病證名目而論之也，余所論太陽(yáng)人、少陽(yáng)人、太陰人、少陰人，以人物名目而論之。二者不可混看，又不可厭煩，然后可以探其根株而采其枝葉也”(《東醫(yī)壽世保元》)。李氏又說(shuō):“《靈樞》書(shū)中有太少陰陽(yáng)五行人論，而略得外形，未得臟理。蓋太少陰陽(yáng)人早有古昔之見(jiàn)而未盡精究也?！笨梢?jiàn)四象醫(yī)學(xué)理論體系與《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典著作有源流關(guān)系?！鹅`樞·通天》說(shuō):“天地之間，六合之內(nèi)，不離于五，人亦應(yīng)之，非徒一陰一陽(yáng)而已也……蓋有太陰之人，少陰之人，太陽(yáng)之人，少陽(yáng)之人，陰陽(yáng)和平之人。凡五人者，其態(tài)不同，其筋骨氣血各不等。”《靈樞·通天》根據(jù)人的稟賦不同，陰陽(yáng)屬性的差異，氣血偏多偏少之分，將人劃分為太陰、少陰、太陽(yáng)、少陽(yáng)、陰陽(yáng)和平等具有代表性的5種不同類型，并分別描述了他們?cè)谝庾R(shí)、性格、形態(tài)上的特征，提出了因人施治的原則。李氏將《內(nèi)經(jīng)》“陰陽(yáng)五態(tài)人”論中的陰陽(yáng)和平之人舍去，而只取用其余“陰陽(yáng)四態(tài)人”作為辨象施治的人物名目綱領(lǐng)，并在《內(nèi)經(jīng)》“陰陽(yáng)五態(tài)人”論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，提出了四象臟理。李氏還對(duì)諸家之說(shuō)進(jìn)行了深入研究，特別是對(duì)六經(jīng)病證在“四象人”中的表現(xiàn)形式進(jìn)行了深入探討?！稏|醫(yī)壽世保元》說(shuō):“六條病證中，三陰病證皆少陰人病證也，少陽(yáng)病即少陽(yáng)人病證也。太陽(yáng)病證、陽(yáng)明病證，則少陽(yáng)人、少陰人、太陰人病證均有之，而少陰人病證居多也?！薄稏|醫(yī)壽世保元》又說(shuō):“岐伯所論巨陽(yáng)、少陽(yáng)、少陰經(jīng)病皆少陽(yáng)人病也，陽(yáng)明、太陰經(jīng)病皆太陰人病也，厥陰經(jīng)病少陰人病也?！被谏鲜鰧W(xué)術(shù)思想，李氏便舍“六經(jīng)”棄“五態(tài)”而立“四象”，從而創(chuàng)立了四象醫(yī)學(xué)之辨象施治理論體系?？梢哉f(shuō)，四象醫(yī)學(xué)源于《內(nèi)經(jīng)》而發(fā)于《傷寒)，是對(duì)中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)、藏象學(xué)說(shuō)和體質(zhì)學(xué)說(shuō)的變革和應(yīng)用。

四象醫(yī)學(xué)繼承和沿用了中醫(yī)學(xué)之意象思維、陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、精氣學(xué)說(shuō)、臟腑名稱、四診八綱、病證理法方藥學(xué)概念等，卻將五行學(xué)說(shuō)變革為四行學(xué)說(shuō)，將中醫(yī)藏象變革為四象臟局。所謂藏象，即指藏于體內(nèi)的臟器及其表現(xiàn)于外的生理、病理現(xiàn)象?！八南笕恕奔仁求w質(zhì)和病證的綜合體，又是一種藏象概念。其人物名目雖與《內(nèi)經(jīng)》“陰陽(yáng)五態(tài)人”論中的“太少陰陽(yáng)人”相同，但其所內(nèi)涵的四象臟局卻與中醫(yī)藏象完全不同。

四象藏局的生理病理特點(diǎn)是:“人稟臟理有四不同，肺大而肝小者，名曰太陽(yáng)人;肝大而肺小者，名曰太陰人;脾大而腎小者，名曰少陽(yáng)人;腎大而脾小者，名曰少陰人……胃脘與舌耳頭腦皮毛皆肺之黨也……胃與兩乳目背膂筋皆脾之黨也……小腸與臍鼻腰脊肉皆肝之黨也……大腸與前陰口膀胱骨皆腎之黨也(《東醫(yī)壽世保元》)?！薄疤?yáng)人腦顀之起勢(shì)盛壯而腰圍之立勢(shì)孤弱，太陰人腰圍之立勢(shì)盛壯而腦顀之起勢(shì)孤弱，少陰人膀胱之坐勢(shì)盛壯而胸襟之包勢(shì)孤弱，少陽(yáng)人胸襟之包勢(shì)盛壯而膀胱之坐勢(shì)孤弱”(《東醫(yī)四象新編》)。“肺旺春，脾旺夏，肝旺秋，腎旺冬;春氣生，夏氣長(zhǎng)，秋氣收，冬氣藏;肺象木，脾象火，肝象金，腎象水……肺能哀，脾能怒，肝能喜，腎能樂(lè)(《四象草本卷》)?！薄鞍喑?，喜樂(lè)相資。哀性極則怒情動(dòng)，怒性極則哀情動(dòng)，樂(lè)性極則喜情動(dòng)，喜性極則樂(lè)情動(dòng)。太陽(yáng)人哀極不濟(jì)則忿怒激外，少陽(yáng)人怒極不勝則悲哀動(dòng)中;少陰人樂(lè)極不成則喜好不定，太陰人喜極不服則侈樂(lè)無(wú)厭(《東醫(yī)壽世保元》)?！薄疤?yáng)人哀性遠(yuǎn)散而怒情促急，哀性遠(yuǎn)散則氣注肺而肺益盛，怒情促急則氣激肝而肝益削，太陽(yáng)之臟局所以成形于肺大肝小也。少陽(yáng)人怒性宏抱而哀情促急，怒性宏抱則氣注脾而脾益盛，哀情促急則氣激腎而腎益削，少陽(yáng)之臟局所以成形于脾大腎小也。太陰人喜性廣張而樂(lè)情促急，喜性廣張則氣注肝而肝益盛，樂(lè)情促急則氣激肺而肺益削，太陰之臟局所以成形于肝大肺小也。少陰人樂(lè)性深確而喜情促急，樂(lè)性深確則氣注腎而腎益盛，喜情促急則氣激脾而脾益削，少陰之臟局所以成形于腎大脾小也(《東醫(yī)壽世保元》)?！薄疤?yáng)人哀心深著則傷表氣，怒氣暴發(fā)則傷里氣;少陽(yáng)人怒性傷口、膀胱氣，哀情傷腎、大腸氣;少陰人樂(lè)性傷目、膂氣，喜情傷脾、胃氣;太陰人喜性傷耳、腦顀氣，樂(lè)情傷肺、胃脘氣(《東醫(yī)壽世保元》)。”“張仲景所論下焦血證，即少陰人脾局陽(yáng)氣為寒邪所掩抑，而腎局之陽(yáng)氣為邪所拒，不能直升連接于脾局，郁縮膀胱之證也(《東醫(yī)壽世保元》)?！备爬ǘ裕K腑間的相資、相傷、互濟(jì)規(guī)律即是木火相成，金水相資。相對(duì)短長(zhǎng)之陰陽(yáng)兩臟間互生互濟(jì)。順動(dòng)之性益本臟，逆動(dòng)之情傷它臟。性過(guò)極則傷表氣，情氣動(dòng)則傷里氣。肺哀傷(或乘)腎，脾怒傷肝，肝喜傷脾，腎樂(lè)傷肺，其性情若不及，則相資相成之性情并來(lái)傷之。

2 “四象”實(shí)為證型，診斷基于辨象

《靈樞·壽夭剛?cè)帷氛f(shuō):“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)，有短有長(zhǎng)，有陰有陽(yáng)?！比梭w的組織結(jié)構(gòu)和生命活動(dòng)有其共性的一面，也有其個(gè)性的一面。所謂個(gè)性就是個(gè)體的體質(zhì)特性。體質(zhì)是個(gè)體生命過(guò)程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來(lái)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能和心理狀態(tài)等方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)。疾病的發(fā)生和發(fā)展是以人體內(nèi)部陰陽(yáng)矛盾的傾向性，亦即體質(zhì)的特殊性為主要依據(jù)的。個(gè)體體質(zhì)的特殊性，往往決定對(duì)某種致病因子或疾病的易感性，具體的體質(zhì)條件又決定著具體的發(fā)病類型和轉(zhuǎn)化規(guī)律。因此，掌握四象體質(zhì)特征，在辨象施治過(guò)程中，對(duì)于分析脈癥、確定診斷、立法施冶以及判斷發(fā)展趨向等具有十分重要的意義。四象體質(zhì)是4種基本病證類型的基礎(chǔ)，四象體質(zhì)概括著整體反應(yīng)狀態(tài)，它不是某一種疾病所獨(dú)有的現(xiàn)象，而是存在于多種疾病的共同規(guī)律，具有普遍的意義。一方面，即使患同一種疾病，由于患病機(jī)體的體質(zhì)不同，臨床上可出現(xiàn)各種不同的病證類型。另一方面，即使是不同的疾病，由于體質(zhì)在某些方面具有共同或類似性，往往出現(xiàn)相同或類似的病理機(jī)轉(zhuǎn)和病證類型。說(shuō)明疾病的性質(zhì)和病變過(guò)程，往往取決于患病機(jī)體的體質(zhì)特征。四象臟局陰陽(yáng)的偏盛偏衰決定著對(duì)某種病因或疾病的易感性，以及疾病的演變趨向。所謂“異病同證”和“同病異證”，在很大程度上是以體質(zhì)類型為依據(jù)的。

體質(zhì)稟承于先天，得養(yǎng)于后天。先天稟賦決定著個(gè)體體質(zhì)的相對(duì)穩(wěn)定性和個(gè)體體質(zhì)的特異性。而后天的各種環(huán)境因素、營(yíng)養(yǎng)狀況、精神因素、勞作鍛煉、性別、年齡、疾病等又使得機(jī)體體質(zhì)具有可變性，它們是對(duì)立統(tǒng)一的。生物體沒(méi)有一個(gè)性狀其發(fā)育是與遺傳無(wú)關(guān)的，也沒(méi)有一個(gè)性狀其發(fā)育是與環(huán)境條件等無(wú)關(guān)的。遺傳和變異是生物體發(fā)展變化的基本規(guī)律。當(dāng)然，先天稟賦也應(yīng)該是在多種因素的影響下形成的綜合產(chǎn)物?！稏|醫(yī)壽世保元》說(shuō):“太少陰陽(yáng)之臟局短長(zhǎng)，陰陽(yáng)之變化也。天稟之已定，固無(wú)可論。天稟已定之外，又有短長(zhǎng)而不全其天稟者，則人事之修不修而命之傾也。不可不慎也?！弊鳛楸嫦笫┲尉V領(lǐng)的四象人體質(zhì)是以先天稟賦為主的體質(zhì)類型，四象體質(zhì)類型可因后天的精神狀態(tài)、疾病以及地域等多種因素的影響，而發(fā)生相應(yīng)的變化。事實(shí)上所存在的這種以天稟為基礎(chǔ)的四象臟局及其病證類型，往往不是純粹的或典型的臟局及其病證類型，更多的則是近似于某一類型的臟局及其病證類型，而且四象臟局之短長(zhǎng)本身就屬于陰陽(yáng)的偏盛偏衰之例，存在著潛在的病理變化。因此，對(duì)四象人體質(zhì)不能刻板地對(duì)待，應(yīng)把四象體質(zhì)看作是4種基本的病證類型模式。

辨象施治體系的診斷程序是先辨象而后辨病證，辨象與辨病相結(jié)合，就能確立診斷。因此，辨象是診斷的基礎(chǔ)，也是四象醫(yī)學(xué)的診斷特點(diǎn)。

3 八綱構(gòu)筑“四象”，辨象不離辨證

辨象內(nèi)含八綱辨證之實(shí)。辨象即是“四象辨證”，是有別于中醫(yī)辨證體系的體質(zhì)辨證、證型辨證和臟局辨證。任何疾病都是臟腑病理變化的反映，通過(guò)應(yīng)用中醫(yī)各種辨證方法的的辨析，就能夠把握住疾病的本質(zhì)特征，進(jìn)而進(jìn)行正確的立法和施治。辨象自然也不例外，只不過(guò)四象醫(yī)學(xué)之臟腑辨證是建立在四象臟局生理病理特點(diǎn)基礎(chǔ)之上的，以臟局病位為綱，對(duì)疾病進(jìn)行辨證的一種辨證方法，是四象醫(yī)學(xué)各科辨證的基礎(chǔ)。八綱辨證是中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)，其他辨證方法則是八綱辨證的具體深化。八綱是從具體事物中抽象出來(lái)的概念，是通過(guò)其相互關(guān)系較為突出地反映了辯證法的思想。它反映了邏輯思維的許多基本內(nèi)容，抓住了疾病中帶有普遍性的主要矛盾。作為4種基本病證類型模式的四象體質(zhì)，其框架是由八綱間的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系構(gòu)筑起來(lái)的。

《四象草本卷》說(shuō):“肺旺春，脾旺夏，肝旺秋，腎旺冬;春氣生，夏氣長(zhǎng)，秋氣收，冬氣藏;肺象木，脾象火，肝象金，腎象水……肺能哀，脾能怒，肝能喜，腎能樂(lè)”，并已明確指出了四臟的陰陽(yáng)屬性，即肺脾為陽(yáng)，肝腎為陰;脾為陽(yáng)中之陽(yáng)，而肺為陽(yáng)中之陰;肝為陰中之陽(yáng)，而腎為陰中之陰。對(duì)于四象臟局中的其他各個(gè)組織器官，以及自然界各種事物或現(xiàn)象的陰陽(yáng)屬性等，均可以以此推演絡(luò)繹。至于心則是“中央之太極”、“一身之主宰”(《東醫(yī)壽世保元》)，心與四臟間的關(guān)系是太極與四象間的關(guān)系。

《東醫(yī)壽世保元》說(shuō):“胃脘與舌耳頭腦皮毛皆肺之黨也……胃與兩乳目背膂筋皆脾之黨也……小腸與臍鼻腰脊肉皆肝之黨也……大腸與前陰口膀胱骨皆腎之黨也?！睂儆谕稽h與的各個(gè)組織器官，不僅其陰陽(yáng)屬性相同，而且是生理上相互為用、病理上相互影響的密切關(guān)系。《東醫(yī)壽世保元》說(shuō):“太陽(yáng)人哀心深著則傷表氣，怒心暴發(fā)則傷里氣……少陽(yáng)人怒性傷口、膀胱氣，哀情傷腎、大腸氣;少陰人樂(lè)性傷目、膂氣，喜情傷脾、胃氣;太陰人喜性傷耳、腦顀氣，樂(lè)情傷肺、胃脘氣。”屬于同一黨與的組織器官間，存在著表里主次配合關(guān)系，即舌耳頭腦皮毛為肺局之表，而胃脘、肺為肺局之里;兩乳目背膂筋為表，而胃和脾為里;臍鼻腰脊肉為表，而小腸、肝為里;前陰口膀胱骨為表，而大腸和腎為里。

《東醫(yī)壽世保元》說(shuō):“水谷溫氣自胃脘而化津……水谷熱氣自胃而化膏，入于膻間兩乳為膏海，膏海者膏之所舍也。膏海之清氣出于目而為氣，入于背膂而為膜海，膜海者氣之所舍也。膜海之膜計(jì)清者內(nèi)歸于脾，濁滓外歸于筋……水谷涼氣自小腸而化油……水谷寒氣自大腸而化液。”水谷之溫?zé)釠龊臍夥謩e輸注于4個(gè)黨與，進(jìn)一步說(shuō)明了4個(gè)黨與在陰陽(yáng)屬性上的溫?zé)釠龊鄬?duì)區(qū)別。

《東醫(yī)壽世保元》說(shuō):“人稟臟理有四不同，肺(黨與)大(實(shí))而肝(黨與)小(虛)者，名曰太陽(yáng)人;肝大而肺小者，名曰太陰人;脾大而腎小者，名曰少陽(yáng)人;腎大而脾小者，名曰少陰人。”在四象臟局中，其臟腑間的大小配合關(guān)系是陰陽(yáng)間的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。以太少陰陽(yáng)四象而言，太陽(yáng)與太陰以天陽(yáng)地陰相對(duì)而成，天有余(實(shí))對(duì)地不足(虛)形成了太陽(yáng)的統(tǒng)一體，地有余對(duì)天不足形成了太陰的統(tǒng)一體;少陽(yáng)與少陰以水陰火陽(yáng)相對(duì)而成，陽(yáng)長(zhǎng)(實(shí))對(duì)陰消(虛)形成了少陽(yáng)的統(tǒng)一體，陰長(zhǎng)對(duì)陽(yáng)消形成了少陰的統(tǒng)一體。

毫無(wú)疑問(wèn)，八綱概念是四象體質(zhì)的構(gòu)筑要素。在辨析具體病證時(shí)，應(yīng)著眼于表證與里證、寒證與熱證、虛證與實(shí)證、陰證與陽(yáng)證，這4對(duì)既互相對(duì)立而又互有聯(lián)系的8個(gè)方面的證候。八綱概念及八綱辨證是研究和掌握四象體質(zhì)及辨象施治體系的理論工具和方法論。應(yīng)把八綱與四象臟局的生理病理特點(diǎn)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)進(jìn)行辨析，只有這樣才能把握住四象醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征，進(jìn)而正確地進(jìn)行辨象施治。

4 辨象結(jié)合整體，施治提高質(zhì)量

有諸內(nèi)必形諸外，人的精神狀態(tài)和面部氣色等常能顯示出體質(zhì)的強(qiáng)弱、臟腑的盛衰，反之，不同的情志變化又能影響相應(yīng)的臟腑，使之發(fā)生機(jī)能和形態(tài)方面的相應(yīng)變化。因此，在辨象施治過(guò)程中，應(yīng)詳細(xì)體察情志狀況及修養(yǎng)程度等。俗話說(shuō)“一歲年紀(jì)，一歲人”，意指人體的組織結(jié)構(gòu)、機(jī)能與代謝的變化同年齡有關(guān)，從而形成體質(zhì)方面的特殊性。體質(zhì)是一個(gè)隨著個(gè)體生長(zhǎng)壯老不同階段而不斷演變的生命過(guò)程。體質(zhì)的發(fā)展經(jīng)歷了“稚陰稚陽(yáng)”(幼年)、“氣血漸盛”(青年)、“陰陽(yáng)充盛”(壯年)和“五臟氣衰”(老年)等不同的體質(zhì)階段，這反映了個(gè)體體質(zhì)發(fā)展的時(shí)相性或階段性。這就是說(shuō)，個(gè)體體質(zhì)在其一生中不是永遠(yuǎn)保持某一種狀態(tài)而不變的，隨著生命的延續(xù)它也會(huì)在一定的范圍、一定的時(shí)期里作相應(yīng)的改變，這是生命發(fā)生、發(fā)展和變化不可抗拒的規(guī)律。所以在辨象施治過(guò)程中，又應(yīng)顧及個(gè)體體質(zhì)的階段性。生活在不同地理環(huán)境中的人，由于受不同性質(zhì)的水土、氣候以及生活條件等的影響，會(huì)形成不同的體質(zhì)。在一些環(huán)境污染嚴(yán)重的地區(qū)，許多有害人體的物質(zhì)被排放到大氣、土壤、河流和海洋，這些有害物質(zhì)最終會(huì)直接或通過(guò)食物鏈等進(jìn)入人體，給人類帶來(lái)種種病患，甚至?xí)绊懙缴矬w的遺傳性能。疾病可以改變體質(zhì)是顯而易見(jiàn)的，如大病久病之后常常會(huì)使體質(zhì)變?nèi)酰蛟袀€(gè)體體質(zhì)的陰陽(yáng)屬性發(fā)生變化。原來(lái)的肥胖之體可變?yōu)橘踔w，原本相對(duì)陽(yáng)熱體質(zhì)病后可變?yōu)樘摵w質(zhì)等。又如染患麻疹之后可以終身不再罹患該疾病，說(shuō)明在個(gè)體體質(zhì)上已具有對(duì)這種疾病的免疫力。藥食既可損害個(gè)體的體質(zhì)，又可增強(qiáng)個(gè)體體質(zhì)，減少異常體質(zhì)的發(fā)生，防止或減輕病者體質(zhì)的惡化。又如體育鍛煉以及社會(huì)文化等因素也能影響機(jī)體，使個(gè)體體質(zhì)發(fā)生相應(yīng)的變化。因此，在進(jìn)行辨象施治的過(guò)程中，又應(yīng)充分考慮這些因素對(duì)體質(zhì)的影響?？傊?，隨著體質(zhì)的變化和疾病性質(zhì)的變化，進(jìn)行綜合的“四象辨證”，然后進(jìn)行立法施治。

[1]金容俊.東醫(yī)壽世保元[M].韓國(guó)(京城):博文書(shū)館，1921.